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Introducción
La recurrencia es la complicación más frecuente a largo plazo en herniorrafia inguinal. La introducción de las técnicas “tensión-free” utilizando mallas y de la cirugía laparoscópica de las hernias ha contribuido a bajar estas tasas, pero, a pesar de estos adelantos, las hernias inguinales recidivadas constituyen aún una elevada proporción de las herniorrafias inguinales, con escasa tendencia a disminuir1.
La definición de recurrencia se asume como la reaparición de un defecto herniario en el mismo sitio anatómico específico de la hernia primariamente operada después de una desaparición quirúrgica temporal; de otro modo, se tratará de una segunda hernia primaria y diferente2.
Si se ha aplicado una técnica de reparación libre de tensión con reforzamiento preventivo de otras zonas vulnerables, mediante material protésico y reaparece otro defecto en un sitio diferente al primariamente operado, se denominará reparación inguinal profiláctica fallida con defecto residual en la región inguinal2.
Existen varios factores de riesgo asociados a la presentación de esta patología, como son la edad mayor de 60 años, el sobrepeso, la uropatía obstructiva, el estreñimiento, la tos crónica, las colagenopatías, entre otros; la mayoría de estos persisten tras la reparación herniaria, por lo que la probabilidad de recidiva y/o de hernia contralateral se mantiene elevada en el tiempo3.
El objetivo de esta investigación será evaluar la asociación entre algunos factores de riesgo y la hernia inguinal recurrente en el adulto mayor, la incorporación de tales conocimientos permitirá un enfoque y abordaje más objetivo y actual del proceso de atención en salud que se dispensa a este grupo; ello, eventualmente, permitiría el diseño e implementación de acciones específicas con el fin de mejorarlo.
Materiales y Métodos
Diseño de estudio
Se realizó un estudio observacional, analítico, de casos y controles hospitalarios en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”, de Manzanillo, Granma, Cuba.
Período de estudio: enero de 2002 a diciembre de 2011.
Población hospitalaria: 978 pacientes con 65 años o más intervenidos quirúrgicamente por hernia inguinal.
Criterios de inclusión
Casos: 103 pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernia inguinal recurrente.
Controles: 206 pacientes intervenidos quirúrgicamente por hernia inguinal no recurrente o primaria; se seleccionaron 2 controles por caso teniendo en cuenta criterios de pareamiento por género.
Criterios de exclusión
Se excluyeron 4 casos cuyos expedientes clínicos e informes operatorios no contenían los datos necesarios para la investigación.
Variable dependiente: Hernia inguinal recurrente.
Variables independientes: Variables clínicas (hernia primaria indirecta, hábito de fumar, hernia lado derecho, diabetes mellitus, obesidad, demora mayor o igual a 3 años para la primera reparación), variables quirúrgicas (herniorrafia, cirugía urgente, tiempo quirúrgico igual o mayor de 90 minutos, deslizamiento de la hernia primaria, residente, infección del sitio operatorio).
La información se obtuvo a partir de fuentes secundarias, representadas por los expedientes clínicos e informes operatorios de cada paciente, identificados en el departamento de admisión, archivo y estadísticas de este centro. La recolección de los datos estuvo a cargo del propio autor, mediante una planilla de recolección de datos. Estos últimos fueron introducidos y procesados en el programa IBM SPSS Statistics para Windows ver. 24.0.
Se realizó, inicialmente, un análisis univariado para asociar los diferentes factores de riesgo a la recurrencia herniaria, que se basó en la estimación de los Odds Ratio (OR). Se identificaron como factores de riesgo asociados aquellas variables independientes que luego de ser analizadas sus OR fueron superiores al valor 1.
La verificación de la existencia de la asociación significativa (no debida al azar) se realizó mediante la prueba de χ2 (Ji Cuadrado) y la construcción de intervalos de confianza del 95% para cada OR.
Se consideraron estadísticamente significativas cuando los valores p (nivel de significación) fueron menores que 0,05 y el intervalo de confianza no incluyó al valor 1.
Los factores de riesgo que resultaron estadísticamente significativos en el análisis univariado fueron escogidos para el análisis multivariado posterior, que se realizó mediante la regresión logística múltiple (RLM) por el método de Wald hacia adelante, a fin de obtener una estimación estandarizada de los ORy controlar las variables confusoras. Los resultados fueron presentados en cuadros estadísticos.
En esta investigación se tuvo en cuenta los principios básicos de la bioética médica tales como autonomía o respeto por las personas, beneficencia, no maleficencia y justicia.
Resultados
Análisis univariado
El análisis univariado de la asociación entre diferentes variables clínicas y el riesgo de recurrencia herniaria se mostró en la Tabla 1.
Tabla 1 Análisis univariado de la asociación entre diferentes variables clínicas y el riesgo de recurrencia herniaria
| Variables clínicas | Casos n = 103 | Controles n = 206 | OR a | IC 95% b | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Hernia primaria indirecta | 67 | 102 | 1,89 | (1,35-2,61) | 0,010 |
| Hábito de fumar | 52 | 50 | 3,18 | (1,95-5,20) | 0,000 |
| Hernia lado derecho | 87 | 102 | 5,54 | (3,36-9,11) | 0,000 |
| Diabetes mellitus | 9 | 7 | 2,71 | (0,75-9,70) | 0,051 |
| Obesidad | 12 | 8 | 3,26 | (1,30-8,20) | 0,009 |
| Demora mayor o igual a 3 años para la primera reparación | 74 | 62 | 5,92 | (3,55-9,68) | 0,000 |
aOdds Ratio.
bIntervalo de confianza del 95%.
La hernia primaria indirecta (p = 0,010), el hábito de fumar (p = 0,000), hernia en el lado derecho (p = 0,000), obesidad (p = 0,009), y la demora mayor o igual a 3 años para la primera reparación (p = 0,000) se asociaron significativamente a la recurrencia de hernia. Por otro lado, la diabetes mellitus se consideró un factor de riesgo en nuestro estudio (OR = 2,71), pero este valor no se consideró significativo estadísticamente (p = 0,051) por lo que se excluyó del análisis posterior.
La Tabla 2 detalla el análisis univariado de la asociación entre diferentes variables quirúrgicas y el riesgo de recurrencia herniaria, en ella se observó que todas las variables quirúrgicas se asociaron significativamente a la presencia de hernia inguinal recurrente.
Tabla 2 Análisis univariado de la asociación entre diferentes variables quirúrgicas y el riesgo de recurrencia
| Variables quirúrgicas | Casos n = 103 | Controles n = 206 | OR a | IC 95% b | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Herniorrafia | 78 | 70 | 6,06 | (3,60-10,26) | 0,000 |
| Cirugía urgente | 47 | 54 | 2,36 | (1,47-3,78) | 0,000 |
| Tiempo quirúrgico igual o mayor de 90 minutos | 22 | 18 | 2,83 | (1,47-5,50) | 0,001 |
| Deslizamiento de la hernia primaria | 19 | 9 | 4,95 | (2,18-11,20) | 0,001 |
| Residente | 79 | 102 | 3,35 | (2,16-5,11) | 0,000 |
| Infección del sitio operatorio | 6 | 2 | 6,30 | (1,27-31,17) | 0,011 |
aOdds Ratio.
bIntervalo de confianza del 95%.
Análisis multivariado.
Se incluyeron las 11 variables resultantes de los análisis univariados previos. Se obtuvieron 8 variables con resultados no significativos (p > 0,05), por lo que no se consideraron los valores de sus OR. Estas variables fueron: hernia primaria indirecta, hábito de fumar, hernia lado derecho, obesidad, herniorrafia, tiempo quirúrgico igual o mayor de 90 minutos, residente, infección del sitio operatorio.
El modelo más ajustado (Tabla 3) quedó constituido por las variables cuyos OR se mencionan a continuación. Los OR más altos lo mostraron la demora mayor o igual a 3 años parala primera reparacióncon 16,75, lo que significa que es casi 17 veces más probable que aparezca la recurrencia herniaria en los adultos mayores con demora mayor o igual a 3 años parala primera reparaciónque en los que la demora fuese menor de 3 años. En segundo lugar, aparece la cirugía urgente con 4,18, lo que significa que es 4 veces más probable que aparezca recurrencia herniaria en los ancianos que se intervienen quirúrgicamente de urgencia que aquellos que se operan de forma electiva. Finalmente, aparece la variable deslizamiento de la hernia primaria con 3,39, es decir, es 3 veces más probable que aparezca la recurrencia herniaria en los ancianos con deslizamiento de la hernia primaria con relación a los que no la tuviesen.
Tabla 3 Resultados del análisis multivariado mediante regresión logística múltiple de las variables asociadas a la recurrencia de hernia inguinal
| Variables | Wald a | OR b | IC 95% c | p |
|---|---|---|---|---|
| Demora mayor o igual a 3 años para la primera reparación | 39,055 | 16,759 | 6,923-40,569 | 0,000 |
| Cirugía urgente | 12,997 | 4,184 | 1,564-7,462 | 0,000 |
| Deslizamiento de la hernia primaria | 6,733 | 3,393 | 1,348-8,538 | 0,009 |
aEstadístico de Wald.
bOdds ratio
cIntervalo de confianza del 95%.
Discusión
La discusión reposa en la comparación de hallazgos entre los estudios aquí presentados y los realizados por otros autores. A ello se adiciona cierto nivel de especulación, a partir de la experiencia y de la bibliografía consultada.
La identificación de los factores de riesgo que influyen en la recurrencia de la hernia inguinal, significa por lo menos, un primer paso hacia la disminución de su prevalencia.
La elección de un tratamiento quirúrgico apropiado es más difícil en la reparación de una hernia inguinal recurrente que en la de una hernia primaria4.
Todas las medidas para disminuir el número de recurrencias deberían ser usadas, las cuales solo podrían realizarse obteniendo el conocimiento de factores de riesgo relacionados con el paciente junto con el conocimiento de los factores de riesgo técnicos controlables5.
Carbonell F.6 menciona que la demora mayor o igual a 3 años para la primera reparación es una causa que puede explicar la aparición de las recurrencias herniarias, coincidiendo con este estudio.
Esto se explica lógicamente porque mientras más tiempo tenga la hernia primaria sin intervención quirúrgica su tamaño va a ser mayor, comprometiendo las estructuras fascio-aponeuróticas, con más posibilidades de recidivar.
La demora en el tratamiento quirúrgico también implica que el paciente sea cada día más viejo y la hernia más compleja, con lo cual aumenta el riesgo de padecer enfermedades crónicas asociadas como las cardiopatías, la obesidad, la diabetes mellitus y otras que agravan el pronóstico del enfermo dando lugar a la recurrencia herniaria.
Numerosos estudios coinciden con el nuestro en que la cirugía de urgencia puede ser un factor de riesgo para la hernia inguinal recurrente7–9.
Esto se debe a que el periodo preoperatorio mediato prácticamente no existe en la cirugía de urgencia, lapso de tiempo indispensable para tratar de que el enfermo llegue al acto quirúrgico en condiciones óptimas. El paciente desnutrido presentará déficit en las proteínas y se conoce la importancia de estos elementos, no solo en la cicatrización, donde juegan un papel fundamental, sino también en los aspectos inmunológicos, que estarán muy presentes en la respuesta del organismo ante la agresión que significa el acto quirúrgico. Los casos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones respiratorias posoperatorias y se pueden beneficiar de tratamientos en el preoperatorio mediato. En este periodo, además, se deben de tratar las afecciones genitourinarias sobre todo las prostáticas que se relacionan con la recurrencia hernia.
Por otro lado, todos los riesgos que implica llevar a cabo la cirugía en la hernia inguinal complicada como son: el aumento del tiempo quirúrgico, el edema y tumefacción del complejo músculo-fascioaponeurótico, así como por el riesgo de la infección del sitio operatorio que conllevan al final a la recurrencia herniaria.
Estudios nacionales10,11 e internacionales12–13 muestran que la hernia inguinal recurrente es más frecuente en pacientes con deslizamiento de la hernia primaria.
Las hernias inguinales por deslizamiento comprenden el 1,5% de todas las hernias afectando más al hombre obeso que a la mujer, su relación según la edad es evidentemente una enfermedad de adultos mayores siendo las recidivas posoperatorias más frecuentes que en cualquier otro tipo de hernias, debiéndose probablemente al gran tamaño del orificio herniario, así como al alto grado de complejidad desde el punto de vista de su reparación.
En la hernia inguinal por deslizamiento, el anillo inguinal profundo está muy dilatado por la víscera que contiene y, generalmente, se acompaña de debilidad en la pared posterior del conducto inguinal.
Al realizar el análisis multivariado mediante la regresión logística múltiple, se obtuvo un modelo ajustado del cual quedaron excluidas algunas variables que demostraron una asociación importante en el análisis univariado, tal es el caso de las variables herniorrafia, obesidad y hábito de fumar, cuya relación con la hernia inguinal recurrente está bien argumentada. En tal sentido debe recordarse que los métodos de análisis estadísticos utilizan procedimientos algorítmicos que no distinguen los aspectos teóricos implicados en los mismos. Por tanto, no debe soslayarse la importancia que, basados en la experiencia de tales estudios, se le confiere a cada uno de los factores mencionados.
