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Revista de cirugía

versión impresa ISSN 2452-4557versión On-line ISSN 2452-4549

Rev. cir. vol.71 no.2 Santiago abr. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/s2452-45492019000200136 

Artículo Original

Evaluación de factores de riesgo asociados a dehiscencia anastomótica en cirugía colorrectal. Análisis multivariado de 748 pacientes

Evaluation of the risk factors associated with anastomotic dehiscence in colorectal surgery. Multivariate analysis of 748 pacients

Nelson Muñoz P.1 

Marcelo Rodríguez G.1  2 

Alberto Pérez-Castilla1  2 

Nicolás Campaña W.3 

Gonzalo Campaña V.1  2 

1Unidad de Coloproctología Clínica INDISA

2Universidad Andrés Bello, Campus Clínico INDISA, Facultad de Medicina

3CESFAM Dr. Luis Ferrada Urzúa. Santiago, Chile

Resumen

Introducción:

La dehiscencia anastomótica (DA) es una complicación severa en cirugía colorrectal con una incidencia que oscila entre 2 y 19%. La literatura internacional muestra numerosos estudios sobre la identificación de factores de riesgo (FR), mientras que en la nacional existen solo dos series que analizan esta complicación.

Objetivo:

Realizar una caracterización descriptiva de resultados institucionales y establecer la tasa de DA, sus factores de riesgo asociados y la mortalidad.

Materiales y Método:

Serie de casos no concurrente, cuya muestra son pacientes consecutivos intervenidos de patología colorrectal con anastomosis primaria con o sin ostoma derivativo entre los años 2004 y 2016. Se realiza modelo de regresión logística univariable y multivariable.

Resultados:

Se obtuvieron 748 pacientes, 50,5% mujeres, media de edad fue 56,2. Las indicaciones quirúrgicas más frecuentes fueron cáncer colorrectal en 381 (50,9%) pacientes y enfermedad diverticular en 163 (21,8%). La DA fue de 5,6% (42/748) y la mortalidad fue de 2% (15/748), siendo de 1% para los electivos (7/681). En el análisis univariado encontramos que los FR que tuvieron significancia estadística fueron la albúmina (p < 0,001), altura anastomosis (p < 0,001), transfusión (p < 0,001), localización (colon derecho > izquierdo) (p = 0,011), mientras que en el análisis multivariado fueron la albúmina (p = 0,002) con un OR 3,64 (IC 95% 1,58-8,35) y transfusión (p = 0,015) con un OR 7,15 (IC 95% 1,46-34,91).

Conclusión:

Nuestra serie es la más grande reportada en Chile, con resultados similares a estudios internacionales y nacionales. Establecemos que la hipoalbuminemia y la presencia de transfusiones intraoperatorias se asocian a alta tasa de DA.

Palabras clave: dehiscencia anastomótica; cirugía colorrectal; factores de riesgo

ABSTRACT

Introduction:

Anastomotic leakage (AL) is a severe complication in colorectal surgery, its incidence ranges from 2 to 19%. In international literature, we found numerous studies on the identification of risk factors (RF), while in the national there are only two series that analyze this complication.

Aim:

Perform a descriptive characterization of institutional results and establish the AL rate, its associated risk factors and mortality.

Materials and Method:

Non-concurrent series of cases, whose sample is consecutive patients operated for colorectal pathology with primary anastomosis with or without a derivative ostoma between 2004 and 2016. Univariate and multivariable logistic regression model was performed.

Results:

There were 748 patients, 50.5% women, mean age was 56.2. The most frequent surgical indications were colorectal cancer in 381 (50.9%) patients and diverticular disease in 163 (21.8%). The AL was 5.6% (42/748) and the mortality was 2% (15/748), being 1% for the electives (7/681). In the univariate analysis, we found that the RF that had statistical significance were albumin (p < 0.001), anastomosis height (p < 0.001), transfusion (p < 0.001), location (right colon > left) (p = 0.011), while that in the multivariate analysis were albumin (p = 0.002) with an OR 3.64 (IC 95% 1.58-8.35) and transfusion (p = 0.015) with an OR 7.15 (IC 95% 1.46-34.91).

Conclusion:

Our series is the largest reported in Chile, with similar results to international and national studies. We establish that hypoalbuminemia and the presence of intraoperative transfusions are associated with a high rate of AL.

Key words: anastomotic leak; colorectal surgery; risk factors

Introducción

La dehiscencia anastomótica (DA) es una complicación severa en cirugía colorrectal. Su incidencia varía ampliamente en las publicaciones entre un 1,8-19%15 siendo mayor en cirugía de recto. Este amplio rango se debe en parte a la variabilidad de conceptos y definición de DA6,7, a los criterios de inclusión considerados en las publicaciones y a que existen diferencias en tasa de DA según tipo de resección y anastomosis. Se debe considerar también la existencia de múltiples factores de riesgos (FR) interrelacionados que afectan directamente en el resultado8,9. Dentro de los FR clásicos asociados a DA está la cirugía de recto (altura anastomosis), neoadyuvancia, sexo masculino, transfusiones y comorbilidades como la obesidad, hábito tabáquico y alcohólico, desnutrición y uso de corticoides.

Con la aparición de suturas mecánicas y su masificación en los últimos 30 años, ha generado un cambio en la cirugía colorrectal, permitiendo realizar anastomosis más bajas con conservación de esfínter10, con resultados similares a las anastomosis manuales en anastomosis colorrectales11.

La DA puede llevar a sepsis, reoperaciones y en algunos casos conlleva mortalidad asociada. En pacientes oncológicos produce retardo en el inicio de la quimioterapia, disminución de la sobrevida y aumento en la recurrencia12,13.

En la literatura internacional, existen numerosos estudios sobre el tema e identificación de FR1,4,5,1416, mientras que en la nacional hay sólo dos series publicadas en 2006 y 201617,18.

Creemos que es fundamental conocer y transparentar nuestros resultados, debido a que la DA es un indicador de calidad importante en cirugía colorrectal.

El objetivo principal es realizar una caracterización descriptiva de resultados institucionales por primera vez tabulados. Los objetivos secundarios son establecer la tasa de DA, sus factores de riesgo asociados y la mortalidad a 60 días.

Pacientes y Método

Corresponde a una serie de casos no concurrente, cuya muestra son pacientes consecutivos intervenidos de patología colorrectal en Clínica INDISA. Los criterios de inclusión y exclusión se presentan en Tabla 1, incluyéndose pacientes inmunosuprimidos y con cirugías colónicas previas; se excluyó el traumatismo colónico por accidente de tránsito, arma de fuego o blanca. No hubo lesiones iatrogénicas en esta serie.

Tabla 1 Criterios de inclusión y exclusión 

Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Cirugía colorrectal Menores de 15 años
Hemicolectomía derecha Trauma
Transversectomía Datos incompletos
Hemicolectomía izquierda
Sigmoidectomía
RAB o RAUB
Colectomía total
Reconstitución tránsito
Anastomosis primaria
Con o sin ostoma derivativo
Período enero de 2004 a diciembre de 2016

Nuestra variable dependiente es la presencia de DA y las variables independientes son los factores de riesgo para ella. Éstas las dividimos en relacionadas al paciente y relacionadas con la cirugía. En las primeras incluimos edad, sexo, IMC, ASA, comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal, hepática, pulmonar o cardíaca, uso de anticoagulantes), hábito tabáquico y alcohol, laboratorio (albúmina y hemoglobina), uso de corticoides, laparotomías previas, preparación intestinal y neoadyuvancia. En las variables relacionadas con la cirugía consideramos la indicación quirúrgica, tipo de cirugía realizada, de urgencia o electiva, tipo de cirujano, abordaje, características anastomosis, presencia de ostoma derivativo, tiempo quirúrgico, pérdida de sangre, transfusión de glóbulos rojos, cirugía concomitante, reoperación, infección de herida operatoria y mortalidad a 60 días.

Definimos DA como la acontecida en pacientes, que en contexto de un posoperatorio anormal tengan: 1) salida de contenido intestinal por drenaje, herida operatoria o fístula a órgano vecino; 2) pacientes reintervenidos en quienes se confirmó DA en el intraoperatorio por presencia de filtración, peritonitis localizada (colección) o generalizada o 3) tomografía computada que evidenció salida de contraste, colección o burbuja perianastomótica18,19.

Se realizó una revisión de registros clínicos electrónicos y ficha física para construir una base de datos en Excel® con información codificada y anonimizada. Ésta fue realizada por dos investigadores y cuando existía alguna duda se resolvía con un cirujano senior.

La estadística utilizada fue descriptiva y analítica. Las variables categóricas se expresaron en números y porcentajes con cálculo de χ2 y las continuas en medias ± DS, con aplicación de prueba de Mann-Whitney para variables sin distribución normal.

Se realizaron análisis de regresión logística univariaday multivariada para corregir posibles factores de confusión, utilizando un modelo por pasos con la inclusión de variables significativas considerando un alfa < 0,05 en el análisis univariada previo y con posterior cálculo de Odds Ratio e intervalos de confianza al 95%. El análisis de los datos se realizó con software STATA 13.0.

Este estudio cuenta con la aprobación del Comité de Bioética de la Universidad Andrés Bello, respetando los principios éticos de la Declaración de Helsinki20 y Taipéi21.

Resultados

Se obtuvieron un total de 861 pacientes, excluyendo 113 por no cumplir criterios de inclusión; de éstos, a 96 pacientes se les realizó ostomía terminal sin anastomosis primaria (operación de Hartmann o similar), 14 resecciones en cuña de ciego y 3 casos en que no se obtuvo ficha clínica, quedando finalmente 748 pacientes para el análisis.

La media de edad fue 56,2 ± 16,1, de las cuales 50,5% eran mujeres.

Las indicaciones quirúrgicas fueron cáncer de colon en 302 (40,4%) pacientes, cáncer de recto en 79 (10,5%), carcinoides apendiculares en 14 (1,8%), otros cáncer con compromiso colónico en 15 (2%), enfermedad diverticular en 163 (21,8%), reconstitución operación de Hartmann en 65 (8,7%), endometriosis en 28 (3,7%), enfermedad inflamatoria intestinal en 11 (1,5%), inercia colónica en 11 (1,5%), vólvulo cecal y sigmoides en 21 (2,8%), poliposis adenomatosa familiar en 2 (0,2%) y otros en 37 (4,9%) (apendicitis aguda complicada, invaginación intestinal, perforaciones intestinales, megacolon, tuberculosis colónica, tumores desmoides). La cirugía fue electiva en 91%, realizada vía laparoscópica en 58,7%, con una conversión de 15,8% y con anastomosis mecánica en 79,3%. La cirugía más realizada fue la sigmoidectomía con un 43,2%, seguida de la hemicolectomía derecha en un 28,8% y cirugía rectal en un 12%. El perfil biodemográfico de los pacientes, así como las características de la cirugía, se exponen en Tabla 2.

Tabla 2 Perfil biodemográfico y características cirugía 

Característica n = 748
Edad (años) media ± DS 56,2 ± 16,1
Sexo n (%) Masculino 370 (49,5%)
Femenino 378 (50,5%)
ASA I 239 (32%)
II 402 (53,7%)
III 96 (12,8%)
IV 11 (1,5%)
IMC < 20 32 (4,2%)
20-25 358 (48%)
26-30 279 (37,3%)
> 30 79 (10,5%)
Tipo cirugía Electiva 681 (91,1%)
Urgencia 67 (8,9%)
Tipo cirujano General 519 (69,3%)
Coloproctólogo 229 (30,7%)
Abordaje Abierto 298 (39,8%)
Laparoscópico 439 (58,7%)
Robótico 11 (1,4%)
Tipo anastomosis Manual 155 (20,7%)
Mecánica 593 (79,3%)
Tipo cirugía Sigmoidectomía 323 (43,2%)
Hemicolectomía derecha 216 (28,8%)
RAB + RAUB + RAUBIE* 91 (12%)
Reconstitución operación Hartmann 65 (8,6%)
Colectomía total 27 (3,6%)
Transversectomía 15 (2%)
Panproctocolectomía + reservorio 6 (0,8%)
TaTME** 5 (0,6%)

*RAB: Resección Anterior Baja, RAUB: Resección Anterior Ultrabaja, RAUBIE: Resección Anterior Ultrabaja Interesfintérica.

**TaTME: Escisión mesorrectal total transanal.

Se realizaron 486 cirugías izquierdas, de ellas la anastomosis fue intraperitoneal en el 88,5% (430/486). Las ostomías de protección estuvieron presentes en el 9,9% (48/486) del total de las cirugías izquierdas, siendo un 2% (9/430) para las anastomosis intraperitoneales y un 69% (39/56) para las extraperitoneales (p < 0,001). No hubo diferencias significativas al comparar la presencia de FA en quienes tuvieron ostoma protector 4, 1% (2/46) con quienes no lo tuvieron 4,9% (24/483) (p = 0,852).

La DA global fue de 5,6% (42/748), ocurriendo entre el día 1 y 35 posoperatorio, con una moda de pesquisa al 4° día posoperatorio. Los resultados de DA según la ubicación de la anastomosis se muestran en Tabla 3 y su terapia en Figura 1. Hubo 3 casos en que se realizó tratamiento médico conservador con reposo intestinal, nutrición parenteral y antibiótico endovenoso. De los pacientes que tuvieron DA, el 92% requirió una reoperación como tratamiento. Hubo 8 casos en que se realizó una ileostomía terminal posterior a una anastomosis ileocólica dehiscente. Hubo 5 casos en que se realizó una nueva anastomosis, todas fueron anastomosis ileocólicas, filtrando nuevamente 3 de ellas en que luego se realizó ileostomía terminal.

Tabla 3 Dehiscencia anastomótica 

Dehiscencia anastomótica global 5,6% (42/748)
Ileocólica 6,9% (15/216)
Colorrectal Global 4,5% (22/486)
Intraperitoneal 3,0% (13/430)
Extraperitoneal 16% (9/56)
Ileorrectal 12% (3/25)
Coloanal 13,3% (2/15)
Ileoanal 0% (0/6)

Figura 1 Tratamiento de pacientes con filtración anastomótica. 

Al evaluar la técnica quirúrgica y DA según tipos específicos de configuraciones anastomóticas (Tabla 4), no encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables analizadas. Cabe mencionar que las anastomosis ileocólicas fueron en su mayoría (65%) laterolaterales (LL) anisoperistálticas con sutura mecánica (técnica de Barcelona) y el resto fueron isoperistálticas manuales, ya sea LL, término-laterales (TL) o término- terminales (TT).

Tabla 4 Técnica quirúrgica y DA según tipos específicos de anastomosis 

Dehiscencia anastomótica
Ileocólica Colorrectal
Intraperitoneal Extraperitoneal
Sutura Manual 4,1% (3/74) 3% (2/67) 0% (0/1)
Mecánica 8,4% (12/142) 2,7% (10/363) 16% (9/55)
Lateralidad LL 8,1% (14/173) NA* NA*
TL 2,7% (1/37) 1,8% (1/55) 0% (0/6)
TT 0% (0/6) 2,9% (11/375) 18% (9/49)
Peristaltismo Anisoperistáltica 7,1% (11/154) NA* NA*
Isoperistáltica 6,4% (4/62) NA* NA*
Diagnóstico Maligno 7,7% (12/156) 2,3% (4/176) 16% (7/43)
Benigno 5% (3/60) 3,2% (8/254) 15% (2/13)

*NA: No aplica análisis. No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables expuestas en Tabla.

La mortalidad global fue de 2% (15/748), siendo un 1% para los electivos (7/681) y un 11,9% (8/67) para urgencia (p < 0,001). De los fallecidos, un 80% (12/15) fue por causa directa, es decir, sepsis secundaria a DA. Los otros fallecidos (3/15) fueron por causas médicas (2 neumonías asociada a atención en salud y 1 coagulopatía). La mortalidad en el grupo de pacientes que presentaron DA fue de 28,5% (12/42) y aquellos sin DA de un 0,4% (3/706) (p < 0,001).

Se reoperó el 8,9% (67/748), siendo la DA el motivo de reintervención en un 58% (39/67). Los otros motivos de reoperación fueron 6 hemoperitoneos, 5 cirugías revisionales sin hallazgos significativos, 4 obstrucciones intestinales, 3 hematomas de la pared, 3 colecciones sin DA, 2 perforaciones de intestino delgado, y retención gástrica, hernia interna, vólvulo gástrico, dehiscencia cúpula vaginal y evisceración con una en cada caso. En el subgrupo de pacientes reintervenidos que presentaron DA, esta segunda operación se pudo llevar a cabo vía laparoscópica en el 34,8% (8/23) de los pacientes en que la cirugía previa fue realizada por este abordaje.

La infección de sitio operatorio (ISO) estuvo presente en el 2,1% (16/748), siendo un 1,5% (11/706) en pacientes sin DA y un 11,9% (5/42) para pacientes con DA (p < 0,001). Esta complicación se presentó solo en un caso de cirugía laparoscópica.

La media de estadía hospitalaria en los pacientes con DA fue de 18,3 ± 4,5 días, mientras que en aquellos sin DA fue de 6,9 ± 4,5 días (p < 0,001).

Si clasificamos a los pacientes en dos grupos, aquellos con DA y sin DA, las asociaciones de factores de riesgo relacionadas al paciente y cirugía se revelan en Tablas 5, 6 y 7; destacando con significancia estadística, en las variables relacionadas al paciente, la hemoglobina preoperatoria (p = 0,025) y la albúmina preoperatoria (p < 0,001). En las variables relacionadas a la cirugía destacan, la altura de la anastomosis (p < 0,001) y la transfusión de glóbulos rojos intraoperatoria (p < 0,001).

Tabla 5 Asociación de variables continuas relacionadas al paciente y cirugía con dehiscencia anastomótica (prueba de Mann-Whitney) 

Variable Con DA (n = 42) Sin DA (n = 706) Valor p
Relacionada al paciente
Edad (años) 59,88 ± 16,52 56,03 ± 16,20 0,1120
IMC (Kg/mt2) 25,62 ± 3,62 25,75 ± 4,33 0,9149
Hb (g/dL) 12,27 ± 2,01 12,96 ± 2,36 0,025
Creatinina (mg/dL) 0,825 ± 0,24 0,884 ± 0,65 0,7104
Albúmina (g/dL) 3,23 ± 0,89 3,86 ± 0,64 < 0,001
Relacionadas con la cirugía
Tiempo quirúrgico (min) 184,66 ± 70,41 172,65 ± 64,31 0,2254

Tabla 6 Asociación de variables categóricas relacionadas al paciente con dehiscencia anastomótica (χ2

Variable Con DA Sin DA Valor p
Sexo Masculino 27 345 0,052
Femenino 15 361
Tabaco 19 237
No 21 428 0,130
Alcohol 11 176
No 29 487 0,895
Corticoides 0 11
No 40 653 0,412
Neoadyuvancia* 7 31 0,099
No 2 33
HTA** 18 252
No 22 410 0,381
DM2** 6 84
No 34 580 0,666
ERC** 0 19
No 40 643 0,277
Enf. hepática 1 6 0,324
No 39 657
Enf. cardíaca 5 63
No 35 601 0,510
Enf. pulmonar 7 68 0,150
No 33 595
TACO 2 18
No 38 645 0,399
Laparotomías previas 16 271 0,876
No 24 386
Preparación intestinal 32 520 0,289
No 5 136
ASA I 13 212
II 22 393
III 4 57 0,393
IV 1 5

*Neoadyuvancia, sólo para cáncer de recto medio e inferior.

**HTA: hipertensión arterial, DM2: diabetes mellitus tipo 2, ERC: enfermedad renal crónica, TACO: tratamiento anticoagulante.

Tabla 7 Asociación de variables categóricas relacionadas a la cirugía con dehiscencia anastomótica (χ2

Variable Con DA Sin DA Valor p
Transfusión 22 104
No 18 556 < 0,001
Cirugía urgencia 3 64 0,655
No 39 633
Cirugía 12 200 0,972
concomitante No 30 506
Abordaje Abierto 18 279 0,572
Laparoscópico 23 428
Tipo anastomosis Manual 8 146 0,799
Mecánica 34 560
Ostoma protector 2 46 0,805
No 24 459
Altura recto Superior 1 39
Medio 7 33 < 0,001
Inferior 3 14
Tipo cirujano General 27 483 0,576
Coloproctólogo 15 223

Al realizar un modelo de regresión logística con un análisis univariado (Tabla 8), evaluando las variables que se asociaron a DA, encontramos que los FR que tuvieron significancia estadística fueron la albúmina (p < 0,001), altura anastomosis (p < 0,001), transfusión (p < 0,001) y localización (colon derecho > izquierdo) (p = 0,011). Con el mismo modelo de regresión logística en el análisis multivariado establecemos que aquellos con significancia estadística fueron la albúmina (p = 0,002) con un OR 3,64 (IC 95% 1,58-8,35) y transfusión (p = 0,015) con un OR 7,15 (IC 95% 1,46-34,91).

Tabla 8 Evaluación de factores de riesgo independiente de dehiscencia anastomótica mediante modelo de regresión logística con análisis univariado y multivariado 

Variable Regresión logística univariada Regresión logística multivariada
p OR IC 95% p OR IC 95%
Hemoglobina (g/dL) 0,087 0,88 0,76 – 1,01 0,078 1,30 0,97 – 1,74
Albúmina (g/dL) < 0,001 2,96 1,76 – 5,00 0,002 3,64 1,58 – 8,35
Altura anastomosis < 0,001 0,23 0,10 – 0,49 0,052 0,10 0,01 – 1,01
Transfusión < 0,001 6,53 3,38 – 12,6 0,015 7,15 1,46 – 34,9

OR: Odds Ratio.

Existen otras variables asociadas a DA, que sin tener significancia estadística en el análisis de regresión logística son dignos de considerar, como son el sexo 7,8% vs 4,1% (p = 0,052) de DA para masculino y femenino respectivamente, terapia neoadyuvante 22,5% vs 6% sin terapia (p = 0,099) y una hemoglobina preoperatoria baja (p = 0,025).

La periodicidad y temporalidad del estudio en relación a la DA y mortalidad se refleja en Figura 2, donde queda de manifiesto una clara tendencia a la disminución de ambas complicaciones en los últimos años, incluso con ausencia de mortalidad en los últimos 4 años y con DA cercana al 5% los últimos 3 años.

Figura 2 Gráfico de porcentaje de dehiscencia anastomótica y mortalidad según período de tiempo (DA: línea roja continua, mortalidad: línea negra punteada). 

Discusión

Son bien conocidas las consecuencias potencialmente devastadoras de la DA luego de una colectomía en términos morbimortalidad, esto asociado a un aumento en la estadía hospitalaria y costos en la atención en salud22.

Nuestra serie da cuenta de la experiencia con mayor número de pacientes publicada en Chile, con resultados similares a los reportados en la literatura internacional1,1416,22,23 y nacional17,18. En términos de tasa global de DA las publicaciones nacionales reportan un 3,8% y un 6,7%17,18, similar al 5,6% reportado por nosotros.

Llama la atención que en nuestra serie la DA ileocólica sea mayor a la colorrectal, 6,9% vs 4,5%, respectivamente. Sin embargo, nuestro resultado es prácticamente similar al 7,9% reportado por una serie nacional recientemente publicada18, no así con el 1% de filtración reportada por otro reporte nacional previo17. No obstante, las dos series europeas más grandes que evalúan la anastomosis ileocólica obtienen un 8,4%24 y 8,1%25 de DA, mientras que reportes norteamericanos revelan un 3,7%5. Incluso esta mayor DA tiene repercusión en una mayor mortalidad al compararlo con el colon izquierdo14, dejando atrás el concepto en que clásicamente se ha menospreciado la anastomosis ileocólica.

La mortalidad global de la serie fue de un 2% (15/748), dando cuenta de un 28% (12/42) para pacientes con DA y un 0,4% (3/706) para el grupo sin DA (p < 0,001), lo que es esperable y concordante con algunas series que dan cuenta de hasta el 30% de mortalidad en aquellos pacientes con filtración14.

Queremos destacar que no existieron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de presentar DA al evaluar la presencia de comorbilidades y ASA (Tabla 6), asociados históricamente como factores de riesgo de complicación quirúrgica. Otros estudios también han mostrado resultados inconsistentes relacionados con estas variables16,26.

Al igual que otras series27, el impacto clínico de la DA, queda demostrado por el mayor tiempo de hospitalización, la mayor tasa de reoperaciones y mortalidad.

A partir de nuestros resultados podemos establecer que los FR locales asociados a DA en el análisis univariado, relacionados con el paciente, son la hipoalbuminemia y hemoglobina baja preoperatoria, mientras que los FR relacionados a la cirugía son la altura de la anastomosis, (recto inferior y medio mayor que recto superior) la ubicación de la anastomosis (ileocólica mayor a colorrectal) y la presencia de transfusiones intraoperatorias.

El análisis multivariado muestra que la hipoalbuminemia y la presencia de transfusiones intraoperatorias se asocian con una alta tasa de DA. Ambas reportadas en otros estudios12,21,24,25. Diversas series han demostrado que la hipoalbuminemia (nivel de albúmina menor a 3,5 g/dL) es un factor de riesgo independiente de DA29,30, siendo en nuestra serie de 3,23 ± 0,89 con un OR de 3,64, esto significa que aquellos pacientes con hipoalbuminemia tienen 3,64 veces más chances de presentar DA que aquellos con albúmina normal y que aquellos con transfusiones tienen 7,15 veces más chances de presentar DA que aquellos sin transfusiones.

Al igual que otros autores16,22,28, no demostramos que la cirugía realizada de urgencia tuviera impacto en la DA (p = 0,655). En nuestro estudio la cirugía de urgencia fue realizada en el 8,9% (67/748) del total de pacientes, representando el 7% (3/42) de las DA. Sin embargo, sí encontramos que tiene un impacto en la mortalidad, según lo ya descrito.

Entre las limitaciones mencionar, por una parte, que la muestra es unicéntrica y, por otro lado, al diseño retrospectivo del estudio. Sin embargo, también tiene fortalezas como el tamaño muestral y el buen registro clínico, ya que en todos los casos se obtuvo los datos principales (DA y mortalidad), y que en el 94% estaban registradas la totalidad de las variables estudiadas. Por otro lado, consideramos que la heterogeneidad de la muestra constituye una fortaleza, ya que al incluir pacientes electivos y de urgencia, así como también oncológicos y benignos, produce un acercamiento a la realidad. Además, al considerar la periodicidad y temporalidad del estudio vemos una mejoría en los resultados de DA y mortalidad, lo que podríamos interpretar como una consolidación y maduración en el desarrollo local de la cirugía colorrectal, respecto a la experiencia inicial.

Conclusión

Nuestra serie es la más grande reportada en Chile, con resultados comparables a estudios internacionales y nacionales. Establecemos que la hipoalbuminemia y la presencia de transfusiones intraoperatorias se asocian a alta tasa de DA. La relevancia clínica de la DA queda evidenciada en el mayor tiempo de hospitalización, la mayor tasa de reoperaciones y mortalidad, al compararla con pacientes sin DA.

Es necesario crear un estudio prospectivo, aleatorizado e idealmente multicéntrico con un número aún mayor de pacientes, donde se analicen las distintas estrategias de confección de anastomosis ilecólicas, para poder dar una respuesta más sólida a nuestros resultados respecto a la mayor tasa de filtración de éstas en comparación a las colorrectales intraperitoneales.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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Recibido: 05 de Diciembre de 2017; Aprobado: 06 de Julio de 2018

Correspondencia a: Dr. Gonzalo Campaña V., gonzalo.campana@indisa.cl

Conflictos de interés: no hay.

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