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Revista de cirugía

versión impresa ISSN 2452-4557versión On-line ISSN 2452-4549

Rev. cir. vol.72 no.1 Santiago feb. 2020

http://dx.doi.org/10.35687/s2452-45492020001440 

ARTÍCULO ORIGINAL

Cirugía laparoscópica con imagen 3D: indicaciones, resultados y evaluación subjetiva y objetiva de cirujanos participantes

Laparoscopic surgery with 3D image: indications, results and subjective and objective evaluation of participating surgeons

Italo Braghetto-M.1 

Fernando Marchant-G.2 

Mario Abedrapo-M.1 

Jaime Castillo-K.1 

Enrique Lanzarini-S.1 

Juan Carlos Díaz-J.1 

Rodrigo Azolas-F.1 

Rodrigo Ledezma-R.2 

Manuel Figueroa-Giralt1 

1Departamento de Cirugía. Santiago, Chile.

2Departamento de Urología Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Resumen

Introducción

El uso del sistema de visión 3D en cirugía laparoscópica puede significar una mejor performance de los procedimientos quirúrgicos de mayor complejidad.

Objetivo

Reportar las indicaciones, los resultados y la valoración de un grupo de cirujanos de diferentes especialidades en el uso de visión 3D. Materiales y Método: Se analizan las indicaciones quirúrgicas y los resultados subjetivos y objetivos del uso del sistema óptico 3D (n = 155 pacientes) en cirugía laparoscópica compleja. Para evaluación subjetiva se aplicó a una encuesta de percepción cualitativa a los cirujanos participantes tipo Likert. Para la evaluación objetiva, se registran los tiempos quirúrgicos empleados en los diferentes procedimientos efectuados y las complicaciones postoperatorias y se comparan con los pacientes operados con sistema 2D (n = 783 pacientes) en el mismo periodo.

Resultados

el 70,6% concuerda tener mejor imagen con la técnica 3D, el 64,7% de los cirujanos refieren que se puede reducir el tiempo operatorio, el 58,8% considera que se puede reducir el error quirúrgico, el 92% y 100% respectivamente afirman que el confort del cirujano es mejor con el uso de óptica 3D y que esta técnica es recomendable para los procedimientos complejos. El tiempo operatorio se redujo en algunos procedimientos, especialmente urológicos. No se encontró diferencias sustanciales al comparar los resultados con el uso de sistema 3D versus 2D en cuanto a complicaciones postoperatorias. En la 3D no se encontró mortalidad postoperatoria, probablemente por el menor número de pacientes de ese grupo.

Conclusión

La laparoscopia 3D posee una buena valoración por los cirujanos que la emplearon, principalmente en calidad de imagen, reducción del tiempo operatorio y confort del cirujano en comparación con la laparoscopía 2D convencional. No se encontró diferencias sustanciales al comparar los resultados con el uso de sistema 3D versus 2D en cuanto a tiempo operatorio ni complicaciones postoperatorias.

Palabras-clave: laparoscopía 3D; resultados; valoración

ABSTRACT

Introduction

The use of the 3D vision system in laparoscopic surgery can mean better performance in more complex surgical procedures.

Aim

Report the indications, results and assessment of a group of surgeons of different specialties in the use of 3D vision.

Materials and Method

Surgical indications and subjective and objective results of the use of 3D optical system in patients (n = 155) submitted to complex laparoscopic surgery are analyzed. Subjective evaluation based on a survey of qualitative perception (Likert) was applied to the participating surgeons. For objective evaluation, the operatory times and postoperative complications were recorded and compared with the results observed with the use of the 2D system (783 patients) in the same period.

Results

70.6% agree to have a better image with the 3D technique, 64.7% of surgeons report that the operative time can be reduced, 58.8% consider that it can be reduced the surgical error, 92% and 100% respectively considered that the comfort of the surgeon is better with the use of 3D optics and that this technique is recommended for complex procedures. No substantial differences were found when comparing the results with the use of 3D versus 2D system by the same surgical teams in terms of operative times and postoperative complications. In 3D, postoperative mortality was probably not found due to the lower number of patients in this group.

Conclusion

3D laparoscopy has a good evaluation by the surgeons who used it, mainly in image quality, reduction of operative time and comfort of the surgeon compared to conventional 2D laparoscopy. No substantial differences were found when comparing the results with the use of 3D versus 2D system in terms of operative times or postoperative complications.

Key words: laparoscopy 3D; outcomes; assessment

Introducción

El desarrollo de modernos sistemas ópticos 3D para cirugía laparoscópica ofrece una mejor visualización, percepción y orientación espacial intraabdominal lo que probablemente permite minimizar errores intraoperatorios y mejorar los resultados postoperatorios. Su real aporte para la ejecución de los diferentes procedimientos está en discusión. En las publicaciones que actualizan los resultados se reporta que el sistema de visualización 3D es superior al sistema 2D pues se observa un tiempo operatorio más corto, menos errores intraoperatorios, menor pérdida de sangre y una estancia hospitalaria más corta1 - 3 .

El objetivo de este artículo es reportar las indicaciones más frecuentes, los resultados postoperatorios y la apreciación de los cirujanos con el uso de tecnología 3D en procedimientos laparoscópicos de alta complejidad.

Materiales y Método

En nuestro hospital se dispone de técnica laparoscópica con uso de imagen 3D desde fines de 2015. Esta herramienta se puso a disposición de los cirujanos digestivos del Departamento de Cirugía y urólogos del Departamento de Urología para su uso compartido. Este estudio incluye (criterio de inclusión), el período comprendido entre enero de 2016 hasta diciembre de 2018. Se realizaron un total de 783 cirugías definidas como complejas, tanto en el Departamento de Cirugía como de Urología de nuestro Hospital. Se incluyen procedimientos en los cuales se deben efectuar resecciones de órganos mayores, que demanden disecciones muy precisas, en campos quirúrgicos de difícil acceso o en que se deba efectuar suturas intracorpóreas: acalasia de esófago, esofaguectomía, hernioplastía hiatal, gastrectomía total, hepatectomía segmentaria, pancreatectomía distal, duodenopancreatectomía, hemicolectomía, resección anterior de recto + cirugía miniinvasiva transanal (TAMIS), nefrectomía y pieloplastía (criterios de inclusión). En este estudio de cohorte, se evaluó el uso del sistema 3D usado en 155 pacientes (19,8%) en el período mencionado comparado con una serie de 628 pacientes (80,2%) operados con el sistema de visión 2D en el mismo periodo. Los resultados en cuanto a tiempo operatorio y complicaciones postoperatorios de la cirugía laparoscópica convencional con visión 2D se obtienen de la base de datos de nuestra ficha electrónica Ticares® y para el registro del uso del sistema 3D se ha llevado un reporte prospectivo consignando en qué tipo de cirugía se ha empleado. Todas las cirugías fueron efectuadas por el mismo equipo de cirujanos de cada subespecialidad, (esofagogástrico, hepatobiliopancreático, coloproctología y urología), todos ellos con vasta experiencia en cirugía laparoscópica avanzada. El número de pacientes operados con sistema 3D no pudo ser mayor, pues las patologías incluidas son de incidencia variable y por costo, muchos pacientes no accedieron a la tecnología evaluada (criterio de exclusión).

Para la evaluación subjetiva se efectuó una encuesta de valoración cualitativa tipo Likert a los cirujanos participantes, respecto de la opinión en los siguientes parámetros subjetivos:

  1. Calidad de imagen: si permite distinción de planos de disección.

  2. Tiempo operatorio: si su uso va asociado a disminución del tiempo operatorio.

  3. Error intraoperatorio: si permite disminuir los posibles errores en las maniobras quirúrgicas.

  4. Evolución postoperatoria.

  5. Confort visual del cirujano: reporte de visión borrosa, cansancio visual, mareos, cefalea, si pudo terminar la cirugía sin problemas visuales.

  6. Recomendación: si la recomendaría como mejor o mucho mejor para procedimientos específicos complejos.

Se otorgó un puntaje de 1 = no es mejor, 2 = sin diferencia, 3 = mejor, 4 = mucho mejor.

Como parámetros de evaluación objetiva se comparó:

  1. Tiempos operatorios promedios usando 3D comparados con operaciones con imagen convencional 2D para estas mismas operaciones.

  2. Complicaciones y la mortalidad postoperatoria comparando los resultados observados usando 3D con los resultados de los pacientes operados con 2D.

Se empleó estadística descriptiva, según distribución de variables. Para el analsis de significancia se realizó t de Student con un valor de significancia estadística de p < 0,05. El software empleado fue STATA 13.

Resultados

El total de cirugías laparoscópicas H con imagen 3D es de 133, con un número progresivo en los últimos años.

En la Tabla 1 se muestran los procedimientos efectuados, todos ellos altamente demandantes desde el punto de vista de la técnica quirúrgica propiamente tal. Se observa un número importante de procedimientos por patología benigna y otras cirugías oncológicas como esofaguectomía tóraco-laparoscópica, duodeno-pancreatectomía y nefrectomía, que han sido realizadas menos frecuentemente. En el 2018 hubo un incremento importante del número de cirugías efectuadas con sistema 3D ( Figura 1 ).

Tabla 1 

Tipo de cirugía 2016 2017 2018 Total
n n n
Equipo Esófago Gástrico
Esofagectomía 2 1 3 6
Acalasia 4 3 8 15
Hernia hiatal 3 2 9 14
Refundoplicatura + Gastrectomía distal 3 3 6 12
Gastrectomía total o subtotal por cáncer 4 1 4 9
Equipo Hepato-bilio-pancreático
Hepatectomía segmentaria 3 9 4 16
Pancreatectomía distal 2 3 2 7
Duodeno pancreatectomía - 2 2 4
Equipo coloproctología
Hemicolectomía 4 1 1 6
Resección anterior de recto* 8 3 6 17
Equipo de Urología
Nefrectomía parcial 7 20 14 41
Pieloplastías 3 1 4 8
Total 43 49 63 155

* Combinada con TAMIS (transabdominal mini invasive surgery).

Figura 1 

La Tabla 2 presenta los resultados de la evaluación subjetiva de los cirujanos participantes en este estudio. Todos ellos con experiencia en procedimientos efectuados con técnica laparoscópica con óptica 2D y con óptica 3D. Se observa que para la calidad de imagen el 70,6% concuerda tener mejor imagen con la técnica 3D, el 64,7% refiere que se puede reducir el tiempo operatorio, el 58,8% considera que se puede reducir el error quirúrgico, un 64,7% no encuentra diferencia entre las 2 técnicas. En cuanto a evolución postoperatoria pareciera no estar influenciada por la óptica usada. El 92,1% y el 100% de los encuestados afirman que la visión del cirujano es mejor con el uso de óptica 3D y que recomendarían esta técnica para los procedimientos complejos respectivamente.

Tabla 2 Evaluación subjetiva: entrevista de opinión cirujanos participantes (n = 17) 

  No es mejor No diferencia Mejor Mucho mejor
n (%) n (%) n (%)
1. Calidad e imagen   5 (29,4) 7 (41,2)  
2. Tiempo operatorio   6 (35,3) 5 (29,4) 6 (35,3)
3. Error intraoperatorio   7 (41,2) 9 (52,9) 1 (5,9)
4. Evolución postoperatoria   11 (64,7) 6 (35,3)  
5. Confort visual   1 (5,9) 9 (52,9) 7 (41,2)
6. Recomendación   7 (41,2) 10 (58,8)  

Los resultados objetivos se reflejan en la Tabla 3 comparando óptica 3D versus cirugía laparoscópica con 2D en cuanto al tiempo operatorio. En general en esta serie nos hay diferencias sustanciales entre los 2 sistemas. Encontramos un menor tiempo operatorio (3D vs 2D) en esofagectomía, cardiomiotomía, cirugía revisional antireflujo, gastrectomía total y resección anterior de recto+TAMIS. En los procedimientos urológicos la diferencia en tiempo operatorio fue significativa.

Tabla 3 Evaluación objetiva: tiempo operatorio. Evolución intraoperatoria: tiempo operatorio 

Procedimiento Tiempo operatorio (min) p
  3D 2D  
  n Promedio (rango) n Promedio (rango)  
Esofagectomía 6 240 (190- 310) 69 280 (220-340) 0,1
Cardiomiotomía 15 89 (50-150) 63 105 (60-135) 0,3
Hernioplastía hiatal 14 175 (120-180) 98 139 (90-165) 0,11
Redo fundoplicatura 12 135 (125-150) 24 177 (160-186) 0,1
Gastrectomía total 9 210 (180-240) 68 266 (225-390) 0,004
Hepatectomía segmentaria 16 240 (90-450) 22 158 (102-240) 0,01
Pancreatectomía distal 7 246 (120-340) 40 217 (120-330) 0,56
Duodenopancreatectomía 4 346 (240-445) 6 365 (225-395) 0,74
Hemicolectomía 6 205 (170-240) 76 161 (70-390) 0,01
Resección anterior de recto* 17 229 (115-280) 27 279 (110-570) 0,6
Nefrectomía 41 118 (68-225) 21 204 (108-320) 0,001
Pieloplastía 8 127 (85-160) 9 224 (180-450) 0,002

*Combinada con TAMIS (transabdominal mini invasive surgery).

Un mayor tiempo operatorio (2D vs 3D) se observó en hernioplastía hiatal (139 vs 175 min); en hepatectomía segmentaria (150 vs 240 min) y en hemicolectomía (161 min vs 205 min).

Respecto a las complicaciones observadas no difieren comparando ambos grupos de pacientes operados con sistema de visión 2D o 3D, salvo en pacientes operados con reflujo recidivado y sometidos a refundoplicatura + antrectomía Y de Roux. ( Tabla 4 ). No hubo mortalidad operatoria en la serie de pacientes en los cuales se empleó sistema 3D, pero probablemente se debe al menor número de pacientes incluidos en este grupo.

Tabla 4 Evaluación objetiva: Complicaciones postoperatorias 

  3D Complicaciones 2D Complicaciones  
Procedimiento n n % n n % p
Esofagectomía 6 3 (60%) 69 18 (63,7%) (2 fallecidos)
Cardiomiotomía 15 1 (7,6%) 25 2 (8%)  
Hernioplastía hiatal 14 2 (14,2%) 98 13 (13,2)  
Redo fundoplicatura 12 2 (16,6%) 24 2 (8,3%)  
Gastrectomía total 9 2 (25%) 68 19 (27,9%) (2 fallecidos)
Hepatectomía segmentaria 16 1 (6,6%) 16 3 (18,7%) (1 fallecido)
Pancreatectomía distal 7 2 (28,5%) 40 10 (25%)  
Duodenopancreatectomía 4 1 (25%) 6 3 (50%)  
Hemicolectomía 6 1 (30%) 76 9 (11,8%) (1 fallecido)
Resección anterior de recto* 17 0 27 0  
Nefrectomía 41 0 121 6 (4,9%)  
Pieloplastía 8 0 9 0  

*Combinada con TAMIS ( transabdominal mini invasive surgery ).

Discusión

La cirugía laparoscópica en las últimas 3 décadas es ampliamente utilizada tantos para procedimientos rutinarios como para cirugía de mayor complejidad. Los resultados en cuanto a la evolución postoperatoria son mejores o comparables a los resultados observados con laparotomía. Sin embargo, la cirugía laparoscópica es más desafiante en comparación con la cirugía abierta, en parte porque los cirujanos deben operar mirando un monitor con visión bidimensional (2D) en un campo tridimensional (3D), lo que da como resultado la pérdida de la percepción de profundidad. Para contrarrestar este problema, se han desarrollado para laparoscopía sistemas de imagen tridimensional. Se puede suponer que en el futuro la mayoría de los sistemas incluirán laparoscopia 3D, incluyendo la robótica, pero la laparoscopía 2D no será reemplazada completamente ya que la mayoría de los procedimientos laparoscópicos más simples se pueden efectuar con esta imagen.

Los estudios actuales muestran claras ventajas de la laparoscopia 3D en comparación con el sistema 2D. En una revisión de 31 ensayos, un 71% mostró una reducción en el tiempo operatorio y el 63% mostró una reducción significativa en el error quirúrgico. Otros estudios han confirmado estos resultados, en el 60 a 69% de los casos se observó una reducción significativa en el tiempo operatorio, una disminución en los posibles errores en el procedimiento en el 77% debido a la posibilidad de una disección más segura con menos errores y un 100% reportó una mejor percepción y calidad de imagen4 - 10 .

Si analizamos los beneficios en procedimientos puntuales, en cirugía esofágica compleja como esofagectomía, la disección de los linfonodos infracarinales y perigástricos como la preparación del tubo gástrico se ve facilitado por la mejor visualización y seguridad en las maniobras quirúrgicas. Estos son los beneficios más apreciables y pueden significar un menor tiempo operatorio según los datos actuales y los observados en experiencias previas8 .

Durante la cirugía de la acalasia, en la cual nuestro grupo tiene gran experiencia11 - 13 , el mayor aporte es la correcta identificación del plano mucoso para efectuar una miotomía segura sin apertura del lumen, ya que permite una clara separación del plano muscular del plano mucoso evitando su perforación. En grandes hernia hiatales, desde hace varios años las hemos abordado por vía laparoscópica14 , 15 , incluso en pacientes con estómago intratorácico, muchas veces volvulado. La identificación de las estructuras con percepción de profundidad permite evitar errores quirúrgicos como apertura de pleura y perforación de esófago16 . En el grupo de pacientes operados con 3D, solo hemos incluido hernias tipo IV complejas, complicadas con vólvulo gástrico con mucho componente fibrótico difícil de disecar y de allí las diferencias en cuanto a los tiempos quirúrgicos.

Otro de los procedimientos donde hemos apreciado los beneficios de la visión 3D son las reoperaciones por falla de fundoplicatura previa, ya que la fibrosis y adherencias al esófago y estómago hacen muchas veces difícil la identificación correcta de los planos de disección17 , 18 . En la cirugía de revisión posfundoplicatura con técnica 3D el tiempo operatorio fue menor al reportado en la literatura por un grupo de experiencia en el tema. En los casos operados en nuestro equipo, nuestra conducta es adicionar una gastrectomía distal con gastroyeyunostomía en Y de Roux que es una cirugía de mayor complejidad aún.

En pacientes con cáncer gástrico, Lu et al.9 , estudiaron un grupo de operados con técnica 3D versus 2D. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a las características clínicas patológicas, número de disecciones de ganglios linfáticos, tiempo hasta la primera deambulación, inicio de dieta líquida o la duración de la estadía hospitalaria postoperatoria. Las tasas de complicaciones postoperatorias de los grupos 3D y 2D fueron 18,3% y 16,1% respectivamente (p = 0,723) y ningún paciente murió durante la estancia hospitalaria postoperatoria. Sin embargo, en el grupo 3D el tiempo de operación total y el tiempo de disección ganglionar total fueron más cortos. Se ha reportado que el número de errores en la disección y la pérdida de sangre intraoperatoria en el grupo 3D fue significativamente menor que en el grupo 2D19 .

En la experiencia nuestra, el mayor valor del apoyo 3D lo encontramos en el momento de la disección ganglionar y de la ejecución de la anastomosis esófago-yeyunal.

La experiencia con otros procedimientos complejos como hepatectomía segmentaria derecha ha mostrado que el tiempo operatorio total, el tiempo de disección del pedículo y el tiempo de transección del parénquima hepático fueron significativamente más cortos en el grupo 3D, pero no hubo diferencias significativas en el tiempo de movilización hepática, hemorragia/transfusión intraoperatoria y complicaciones postoperatorias20 , 21 .

En cirugía pancreática en nuestro país solo hay un reporte usando sistema 2D y no hay reportes usando sistema 3D22 . Se han reportado los beneficios del uso de imagen 3D para la duodeno-pancreatectomía y pancreatectomía distal23 , 24 . En los pacientes sometidos a pancreatectomía distal el tiempo fue muy variable, el promedio de la actual experiencia fue menor a lo reportado por grupos expertos incluyendo una experiencia en nuestro país en los cuales se usó sistema 2D22 .

En pacientes con cáncer de colon derecho y cáncer de recto operados con 3D en comparación con el grupo 2D, se ha observado un tiempo de anastomosis laparoscópica más corto y menor frecuencia de disección incorrecta (p < 0,05)25 - 27 . En cuanto a resección anterior baja +TAMIS es difícil hacer comparaciones ya que hay muy pocos reportes al respecto.

En cirugía urológica compleja las revisiones bibliográficas basadas en un gran número de pacientes comparando sistemas laparoscópicos 3D y 2D mostraron que para nefrectomía parcial el tiempo operatorio, la pérdida de sangre estimada, el tiempo de disección y el tiempo de sutura no fueron estadísticamente significativos28 - 30 . En pacientes con pieloplastía no mostró diferencias significativas entre los dos sistemas y en pacientes con prostatectomía radical el tiempo quirúrgico fue más corto y con menor pérdida de sangre intraoperatoria con el sistema laparoscópico 3D (p = 0,001). De estos resultados se desprende que la laparoscopia 3D mejora principalmente la profundidad de la percepción y mejor visibilidad, lo cual es muy importante para algunas cirugías urológicas complejas como la nefrectomía parcial, la pieloplastía y la prostatectomía radical. En la experiencia del grupo urológico de nuestro hospital el ahorro de tiempo quirúrgico tiempo total con técnica 3D versus 2D fue significativo. No se han efectuado prostatectomías radicales en esta casuística.

Las limitaciones de este estudio el escaso número en algunos procedimientos de la serie actual con sistema 3D.

Conclusiones

En base a estos hallazgos, la laparoscopia 3D posee una buena valoración por los cirujanos que la emplearon, principalmente en calidad de imagen, reducción del tiempo operatorio y confort del cirujano en comparación con la laparoscopía 2D convencional.

Anexo 1. Cirujanos participantes 

Departamento de Cirugía:
Cirugía Digestiva: Italo Braghetto, Jaime Castillo, Enrique Lanzarini, Juan Carlos Díaz, Maher Musleh, Manuel Figueroa Giralt, Omar Orellana.
Coloproctología: Mario Abedrapo, Rodrigo Azolas, José Luis Llanos, Mauricio Díaz, Antonella Sanguinetti.
Urología: Fernando Marchant, Rodrigo Ledezma, Juan Pablo Hidalgo, Juan Carlos Román, Tomas Olmedo, Raúl Valdebenito, Pablo Díaz, Francisco Moya.
Agradecimientos: A las enfermeras Srtas. Verónica Salinas, Claudia Miranda, Solange Cortez y Srta. Carmen Larenas, secretaria, por la ayuda en el registro de datos.

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Este estudio ha sido efectuado de acuerdo a las normas éticas de nuestro hospital y de acuerdo a la declaración de Helsinky.

Recibido: 16 de Enero de 2019; Aprobado: 28 de Marzo de 2019

Correspondencia a: Italo Braghetto M. ibraghet@hcuch.cl

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses: Ninguno.

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