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INTRODUCCIÓN
La inserción de los frenillos labiales raramente ocasiona patologías dentro de la cavidad bucal; sin embargo, cuando lo hace puede ocasionar problemas periodontales, fonéticos, ortodónticos y protésicos1.
Los frenillos con inserción larga pueden retraer el margen gingival e iniciar la progresión de la enfermedad periodontal; sin embargo, no hay una clara relación de causa-efecto entre la inserción del frenillo y el origen de una recesión gingival2. Lo que más ha sido demostrado es que su inserción elevada interfiere con el cepillado bucal y por ende aumenta el acúmulo de placa bacteriana a nivel del margen gingival3.
La frenectomía es la remoción completa del frenillo incluida su adherencia al hueso alveolar; mientras que la frenotomía es la incisión y recolocación de la adherencia del frenillo4. Ambos procedimientos se indican cuando: la inserción del frenillo provoque diastemas; prevención del relapso post tratamiento de ortodoncia, cercanía de la inserción al margen gingival que produzca una recesión gingival o altere la higiene oral y cuando se observe una pobre adherencia gingival o una profundidad vestibular disminuida2,4.
La frenectomía se realiza a través de técnicas convencionales (técnica clásica, técnica de Miller, etc.) técnicas que combinan el uso de bisturíes y colgajos; las otras técnicas remueven los frenillos a través del láser. La frenectomía con láser remueve el frenillo de una forma más rápida y con muchas más ventajas que las técnicas convencionales. Hasta el momento se han utilizado varios tipos de láseres para este procedimiento. Se reportan usos con el láser de CO2, láser de Nd-YAG, láser de Er-YAG y el diodo láser5.
Las técnicas con el uso del láser demuestran no necesitar de anestesia local, generar menos dolor, otorgar mejor visibilidad al operar, no necesitar apósitos periodontales, otorgar mejor cicatrización y ocasionar una menor cicatriz5.
La presente revisión sistemática sintetizó las publicaciones más actualizadas sobre los resultados clínicos de las técnicas convencionales frente a las técnicas con láser en la remoción de los frenillos aberrantes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
Los autores exploraron los artículos de las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Cochrane y SciELO desde el año 2007 (enero) hasta la actualidad (noviembre del 2016- últimos diez años). La limitación temporal se realizó para buscar los artículos más actuales y que utilicen las técnicas más comunes. La investigación fue complementada con una búsqueda manual desde las mismas fechas en las revistas: Journal of Periodontology, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Dental Research, Journal of Clinical Periodontology, International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry y European Journal of Oral Implantology. Encontrados los artículos se complementó con una búsqueda de las referencias bibliográficas para detectar publicaciones que no fueron identificadas electrónicamente. La estrategia de búsqueda fue realizada por un examinador (YC).
Términos de búsqueda
Los siguientes términos de búsqueda (palabras clave) fueron utilizados: “Frenectomy”, “Frenotomy”, “Surgery”, “Labial”, “Oral”, “Clinical trial”, todos términos MeSH. La utilización de operadores boléanos incluyó los siguientes algoritmos: Frenectomy OR Frenotomy, ((Frenectomy OR Frenotomy) AND Oral) AND Surgery, (((Frenectomy OR Frenotomy) AND Oral) AND Surgery) AND Labial, ((((Frenectomy OR Frenotomy) AND Oral) AND Surgery) AND Labial) AND Clinical trial. Los términos DeCS utilizados incluyeron: “Frenillo labial”, “Cirugía bucal” y “Cirugía maxilofacial”. Los algoritmos utilizados con los términos DeCS fueron similares a los utilizados con los términos MeSH.
Criterios de inclusión/exclusión
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
• Publicaciones en inglés o español.
• Ensayos clínicos que comparen técnicas convencionales y técnicas con láser en la remoción de frenillos aberrantes.
• Ensayos clínicos realizados en pacientes adultos.
• Ensayos clínicos que evaluaron las características de dolor, disconfort y cicatrización posoperatoria.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
• Estudios preclínicos o estudios piloto.
• Ensayos clínicos realizados en niños, o pacientes menores a 18 años.
• Ensayos clínicos que no describan los resultados posoperatorios de dolor, disconfort y cicatrización.
• Estudios clínicos de los tipos: Reportes de caso, series de caso, estudios retrospectivos y revisiones sistemáticas.
Proceso de selección
La selección se realizó a través de 2 revisores de forma independiente (Y.C, F.B.) Inicialmente todos los títulos fueron seleccionados para luego eliminar las publicaciones no relevantes, en la primera búsqueda se encontraron 501 archivos entre las cuatro bases de datos seleccionadas. Durante una segunda etapa se utilizaron los filtros de cada base de datos seleccionando las opciones de “búsqueda por tiempo”, “búsqueda de ensayos clínicos” y “búsqueda de artículos” principalmente en las bases PubMed y ScienceDirect. Los artículos resultantes fueron analizados a través de sus resúmenes; los dos autores seleccionaron de forma independiente todos los resúmenes. El grado de concordancia Kappa entre los dos autores fue de 0.96 para la concordancia de selección de los resúmenes. Luego se obtuvieron los artículos que cumplían los criterios de inclusión. Luego de esta búsqueda, los artículos relevantes y las referencias bibliográficas fueron analizados para añadir más artículos que cumplan con los criterios. Cualquier desacuerdo entre los dos revisores fue resuelto con una discusión adicional (Figura 1).
Evaluación del riesgo de sesgo
La calidad de los estudios fue evaluada en base a la los criterios del Centro Cochrane6 y el protocolo CONSORT7 según los siguientes protocolos: 1) Generación de secuencias, 2) método de asignación de los grupos, 3) enmascaramiento del examinador, 4) ubicación de datos incompletos, 5) informe de resultados. El grado de sesgo fue categorizado como bajo riesgo si todos los criterios fueron cumplidos, moderado riesgo si solo un criterio faltó y de alto riesgo si dos o más criterios faltaron. El proceso de selección de los artículos se resume en la figura 1.
Extracción de datos
Los datos a extraer incluyeron: 1) técnicas utilizadas, 2) diseño del estudio, 3) tamaño de la muestra, 4) características individuales, 5) evaluación de disconfort, dolor y tiempo quirúrgico, 6) seguimiento diario o semanal. En adición algunos datos sobre complicaciones en la cicatrización de algunos artículos también fueron añadidos.
RESULTADOS
De las cuatro bases de datos analizadas durante la primera identificación se encontraron 501 archivos relacionados con el tema. Al evaluar la duplicidad de archivos restaron 318; de los cuales 281 fueron excluidos por no estar relacionados a la salud oral, no ser artículos científicos, ser reportes de casos clínicos, etc. (Figura 1). Luego de los procesos de selección y elegibilidad solo cuatro artículos científicos cumplieron con los criterios de inclusión8-11, centrando la búsqueda y análisis en ensayos clínicos. Tres artículos fueron ensayos clínicos aleatorizados9-11 y uno fue no aleatorizado8; sólo uno fue de diseño multicéntrico8. La mayoría de estudios (75%) experimentaron con una muestra de 40 pacientes8,10,11. Dos estudios compararon el tiempo de intervención quirúrgica, siendo en ambos menor el tiempo para la técnica de frenectomía con el láser de Nd: YAG (p<0.05)8,9. Un estudio encontró complicaciones posoperatorias como hemorragia (al utilizar el escalpelo) y exposición ósea al utilizar el láser de Nd:YAG8. Respecto a la evaluación del dolor posoperatorio tres estudios concuerdan en que este es menor con la técnica que aplicó el láser (p<0.01)9-11. El estudio de Júnior y cols8 encontró mejores resultados con la técnica del escalpelo al tercer día de evaluación mas no en los otros días de evaluación. En los estudios de Kara10 y Haytac11 el dolor al masticar y el disconfort al hablar fueron menores con la técnica del láser (p<0.01), en el estudio de Akpinar9 se encontró resultados similares pero no significativos (p>0.05) (Tabla 1).
DISCUSIÓN
Frente a la presencia de un frenillo aberrante se plantea dos procedimientos para su tratamiento: frenectomía y frenotomía. La frenectomía implica la remoción completa del frenillo incluida su adherencia al hueso; mientras que la frenotomía la incisión y recolocación de la adherencia del frenillo12,13.
La técnica de frenectomía con el uso de bisturíes fue planteada como la técnica convencional y clásica para remover a los frenillos aberrantes; sin embargo, esta técnica posee las desventajas de ocasionar mayor sangrado y mayor posibilidad de complicaciones posoperatorias. Por el contrario, las técnicas que utilizan el láser reducen el riesgo de sangrado y complicaciones pero pueden ocasionar quemaduras, riesgo de explosión al usar gases, riesgo de interferir con marcapasos y producir humo quirúrgico13.
Las ventajas y desventajas clínicas de cada láser han sido reportadas principalmente en forma de reportes clínicos, existiendo escasos estudios que comparen los resultados posoperatorios entre las distintas técnicas. Según los ensayos clínicos encontrados, las comparaciones se pueden realizar entre las técnicas convencionales con el escalpelo y las técnicas que utilizan el láser Nd: YAG y el láser CO2 siendo las principales variables a contrastar el tiempo de intervención quirúrgica, el dolor posoperatorio al hablar y masticar, y las complicaciones posquirúrgicas.
Las técnicas con láser no necesitan anestesia, generan menos dolor, otorgan mejor visibilidad al operar, no necesitan apósitos periodontales, ofrecen mejor cicatrización y una menor cicatriz14. El láser permite esterilizar la zona y su uso no requiere el uso de suturas15. De los estudios analizados, uno reportó complicaciones posquirúrgicas relacionadas con la exposición de hueso a nivel de la encía adherida luego de una semana de intervención8. Los autores plantean que la inatención del operador al utilizar el láser y generar mayor energía térmica pudo explicar dichas complicaciones8.
El láser de Nd: YAG y el láser CO2 evidenciaron mejores resultados respecto al dolor posoperatorio y disconfort al hablar y masticar9-11. Se ha utilizado el láser de CO2 para frenectomías linguales, con ventajas de ser simple, rápida, ocasionar poco dolor, ausencia de infecciones, ausencia de parestesias además de dejar poca o nada de cicatrices16. El estudio de Haytac y cols11 comparó el grado de dolor posoperatorio al realizar frenectomías con bisturí y con láser de CO2, el grupo láser tuvo menos dolor y complicaciones funcionales (habla e hinchazón) (p<0,001), además de requerir menos analgésicos (p<0,001). Concluyen que el láser de CO2 ofrece una alternativa segura, efectiva y aceptable para la realización de frenectomías.
Señalar además que los tejidos orales (principalmente los tejidos de revestimiento) poseen más de 90% de agua dentro de su composición y considerando la afinidad del diodo por tejidos húmedos, el láser diodo está muy indicado para cirugías orales17.
Si bien los ensayos analizados evidencian mejores resultados respecto a la percepción del dolor con las técnicas que utilizan el láser, la superioridad de las técnicas con el láser versus las técnicas convencionales aún no ha sido demostrada2. Existieron limitantes durante la selección y análisis de los artículos para la presente revisión sistemática; la principal radicó en la escaza bibliografía existente respecto a técnicas quirúrgicas comparables y una abundancia de reportes clínicos sobre la remoción de los frenillos aberrantes. La escasa cantidad de ensayos clínicos relacionados con la temática limita un mayor análisis de las ventajas y desventajas de las técnicas quirúrgicas sobre frenectomía y frenotomía. Otra limitante durante el análisis fueron las escalas utilizadas durante la evaluación posquirúrgica (Escala Visual Análoga), escala que valora la percepción de un paciente y cuyos resultados son subjetivos y no permiten valorar un análisis más preciso de los resultados. Es necesario recomendar mayores ensayos clínicos que comparen técnicas quirúrgicas para la remoción de frenillos aberrantes así como la utilización de variables y/o escalas objetivas (exposición de sonrisa, complicaciones, longitud del labio, etc.) para valorar los resultados posoperatorios
