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PROBLEMA
La caries dental no tratada en dientes permanentes es la enfermedad más prevalente en el mundo1. Las lesiones dentinarias profundas que no reciben un tratamiento oportuno pueden derivar en una exposición pulpar cariosa. Existen distintos tipos de tratamientos para aquellos casos que involucran dientes permanentes inmaduros, uno de los cuales es la pulpotomía parcial. Tradicionalmente, se ha usado el hidróxido de calcio como medicamento de elección para estimular la formación de dentina terciaria en este tratamiento. Sin embargo, se ha visto que presenta alta solubilidad en fluidos orales, baja resistencia mecánica y tendencia a la reabsorción2.
Frente a ello, se ha introducido a la práctica clínica el agregado de trióxido mineral (MTA) un material en base de silicato tricálcico biocompatible y bioactivo, que utiliza la humedad del medio oral para alcanzar sus propiedades mecánicas finales. Dentro de sus características destacan la formación de un puente dentinario más estable, una mejor capacidad de apexogénesis y sus propiedades desinfectantes2.
No obstante, este biomaterial tiene un alto costo y requiere de un mayor número de sesiones clínicas, por lo que su uso sigue siendo controvertido.
MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
Mensajes clave
● La pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) podría resultar en poca o nula diferencia en la tasa de éxito comparado a la pulpotomía parcial con hidróxido de calcio (certeza de la evidencia baja).
● No se encontró evidencia evaluando el impacto de pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) en cierre apical y dolor.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
| Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo. | Encontramos cinco revisiones sistemáticas (1), (2), (3), (4), (5) , que incluyeron tres estudios primarios (6),(7),(8) , todos correspondientes a ensayos aleatorizados. |
|---|---|
| Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios* | Todos los ensayos incluyeron pacientes con molares permanentes inmaduros con exposición pulpar cariosa. Un ensayo también incluyó molares permanentes maduros, pero no fueron considerados para este resumen (7) . Solo un ensayo determinó el diagnóstico pulpar de sus dientes, siendo esta pulpitis irreversible (6) . El promedio de edad de los participantes de los tres ensayos incluidos fue de 9,4 años (rango de 6 a 13,3 años) (6), (7), (8) . |
| Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios* | Todos los ensayos (6), (7), (8) , evaluaron pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) contra pulpotomía parcial con hidróxido de calcio. |
| Qué tipo de desenlaces midieron | Los ensayos reportaron solo un desenlace, el cual fue presentado por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: - Éxito clínico a los 6, 12, 24 y 36 meses - Éxito radiográfico a los 6, 12, 24 y 36 meses El seguimiento promedio de los ensayos fue de 14 meses con un rango que fluctúa entre 6 y 24 meses (6), (7), (8) . |
* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS
La información sobre los efectos de la pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) comparado con hidróxido de calcio en diente permanente inmaduro con caries dentinaria profunda está basada en tres ensayos aleatorizados6), (7), (8 que incluyen 228 dientes. Los tres ensayos midieron el desenlace tasa de éxito a 24 meses, el cual agrupa éxito clínico y radiográfico. Los desenlaces cierre apical y dolor no fueron reportados por la evidencia analizada.
El resumen de los resultados es el siguiente:
● La pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) podría resultar en poca o nula diferencia en la tasa de éxito comparado a la pulpotomía parcial con hidróxido de calcio (certeza de la evidencia baja).
● No se encontró evidencia evaluando cierre apical.
● No se encontró evidencia evaluando dolor.
Otras consideraciones para la toma de decisión
A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
● Los resultados de este resumen son aplicables a todos los pacientes que tengan exposición pulpar cariosa en un diente permanente inmaduro, independiente del grupo dentario al que pertenezca (molares, premolares, caninos o incisivos permanentes inmaduros).
● No obstante lo anterior, no existirían razones clínicas para no aplicar los resultados a pacientes que tengan exposición pulpar por traumatismo en un diente permanente inmaduro.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
● El desenlace “tasa de éxito” es crítico para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, lo que coincide con las revisiones sistemáticas identificadas.
● Si bien el desenlace cierre apical también es considerado crítico para la toma de decisiones, sólo una 1 de las revisiones incluidas lo mencionó como un desenlace secundario a medir. Sin embargo, sus resultados no fueron reportados.
● El desenlace “dolor” que se considera crítico para estimar el éxito o fracaso de la intervención sólo fue evaluado como uno de los criterios de la tasa de éxito clínico en la mayoría de los ensayos.
Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia
● La pulpotomía parcial con agregado de trióxido mineral (MTA) podría resultar en poca o nula diferencia en la tasa de éxito comparado a la pulpotomía parcial con hidróxido de calcio, pero la certeza de la evidencia ha sido evaluada como baja .
● Considerando lo anterior y que adicionalmente no se encontraron revisiones que reportaran los desenlaces cierre apical y dolor, no es posible llevar a cabo un adecuado balance entre los riesgos y beneficios asociados al uso de la intervención.
Consideraciones de recursos
● Ninguna de las revisiones incluidas realizó un análisis de costo-efectividad de la pulpotomía parcial realizada con MTA comparada con hidróxido de calcio.
● Dos revisiones sistemáticas 1), (3 concluyen que la decisión clínica debe considerar el costo-beneficio de cada biomaterial, dado que el uso de agregado de trióxido mineral (MTA) supone un mayor costo por el precio del biomaterial y la mayor cantidad de sesiones que requeriría por su alto tiempo de fraguado.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
● Debido a la similar tasa de éxito de estos biomateriales en la pulpotomía parcial por exposición cariosa en diente permanente inmaduro, se espera que los pacientes y sus tratantes se inclinen por el hidróxido de calcio, debido a su menor costo y menor número de sesiones clínicas en comparación al agregado de trióxido mineral (MTA).
● La pulpotomía con agregado de trióxido mineral (MTA) ha solucionado las desventajas del hidróxido de calcio, respecto a su alta solubilidad en fluidos orales, baja resistencia mecánica y tendencia a la reabsorción 1. Sin embargo, esto ha significado mayor costo del tratamiento, junto a un posible incremento en el número de sesiones clínicas por su tiempo de fraguado y posibilidad de decoloración dentaria 1.
● Es importante que los pacientes tomen una decisión informada, conociendo las posibles ventajas y desventajas de los biomateriales, entendiendo que su rendimiento clínico en la pulpotomía es similar 1), (2), (3), (4), (5.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
● Las conclusiones de este resumen concuerdan con las cinco revisiones sistemáticas identificadas 1), (2), (3), (4), (5, las cuales reportan que la tasa de éxito de la pulpotomía parcial con MTA es similar a la del hidróxido de calcio, pudiendo utilizar ambos biomateriales con similar tasa de éxito. Además, declaran que no existe suficiente evidencia para hacer conclusiones de las ventajas de un material por sobre el otro.
● A su vez, las recomendaciones de la Guía de práctica clínica sobre terapia pulpar en dientes primarios y permanentes inmaduros de la American Academy of Pediatric Dentistry9, también indican la posibilidad de usar hidróxido de calcio o agregado de trióxido mineral (MTA) en la pulpotomía parcial para exposición cariosa en diente permanente inmaduro.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
● La probabilidad de que futuras investigaciones cambien las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre de la evidencia existente.
● Identificamos dos revisiones sistemáticas en curso 10), (11 en la International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) que podrían arrojar datos relevantes sobre la tasa de éxito del MTA y el hidróxido de calcio en la pulpotomía parcial de dientes permanentes inmaduros.
● No identificamos ningún ensayo clínico aleatorizado en curso en el sitio web clinicaltrials.gov de la U.S. National Library of Medicine.
CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
NOTAS
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
