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PROBLEMA
La cirugía de terceros molares es una práctica común en odontología, debido a que la erupción de estos molares puede provocar problemas inflamatorios locales, infecciones y episodios de dolor. Entre los objetivos del tratamiento antibiótico, está lograr la menor cantidad de complicaciones asociadas a la cirugía, tales como dolor, infección, inflamación, entre otros1.
Dentro de las precauciones y cuidados postoperatorios en cirugía de terceros molares se encuentra la adición de tratamiento antibiótico al tratamiento analgésico para prevenir la aparición de estas complicaciones. Sin embargo es cuestionado, ya que la prescripción excesiva de antibióticos se asocia al desarrollo de resistencia bacteriana, además de diversos efectos adversos asociados al medicamento2.
Este resumen tiene como objetivo evaluar la efectividad y seguridad del tratamiento antibiótico postoperatorio en pacientes sanos sometidos a cirugía de terceros molares.
MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
Mensajes clave
● El uso de antibióticos reduce la fiebre y probablemente disminuye la infección postoperatoria en cirugía de terceros molares en pacientes sanos.
● El uso de antibióticos podría disminuir la inflamación postoperatoria en cirugía de terceros molares (certeza de la evidencia baja).
● No es posible establecer con claridad si el uso de antibióticos aumenta el riesgo de efectos adversos o si disminuye el dolor postoperatorio en cirugía de terceros molares en pacientes sanos, debido a que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
| Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo. | Encontramos siete revisiones sistemáticas (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7) que incluyeron ocho estudios primarios (8), (9), (10), (11), (12), (13), (14), (15) . de los cuales siete corresponden a ensayos aleatorizados (8), (9), (10), (11), (12), (13), (14) . Un ensayo fue excluido (9) debido a que la cirugía de terceros molares se realizó específicamente bajo anestesia general y se consideró que los factores inherentes a esta técnica pueden alterar el efecto en los desenlaces estudiados. La información proveniente del estudio observacional (15) no aumentaba la certeza de la evidencia ni agregaba información adicional relevante, por lo que esta tabla, y el resumen en general están basados en los seis ensayos restantes( 8), (10), (11), (12), (13), (14) . |
|---|---|
| Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios* | Todos los ensayos incluyeron cirugías de terceros molares con algún grado de impactación. Cuatro ensayos (8), (10), (11), (13) incluyeron cirugía de terceros molares inferiores impactados y un ensayo (12) realizó cirugía de terceros molares superiores e inferiores. Cuatro ensayos realizaron cirugía de terceros molares bajo anestesia local (8), (10), (11), (12) y en dos ensayos no se especificó el tipo de anestesia fue utilizada (13), (14) . Todos los ensayos incluyeron pacientes sanos, mayores de 18 años y menores de 60 años, con edad promedio entre 20 y 30 años. Cinco ensayos excluyeron a pacientes embarazadas, en periodo de lactancia y a pacientes con alergias a medicamentos (8), (10), (11), (12), (13) . |
| Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios* | Todos los ensayos evaluaron la adición de tratamiento antibiótico al tratamiento analgésico postoperatorio en cirugías de terceros molares y compararon con placebo (solo tratamiento analgésico). Un ensayo (8) , utilizó como tratamiento antibiótico metronidazol 400 mg cada ocho horas por cinco días. Un ensayo (10) usó amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg por vía oral tres veces al día durante cuatro días después de la intervención. Un ensayo (11) utilizó amoxicilina 500 mg tres veces al día por cinco días y otro ensayo (12) usó amoxicilina 500 mg cada ocho horas por siete días y clindamicina 300 mg cada seis horas por siete días. Un ensayo (13) , utilizó amoxicilina/ácido clavulánico 2000/125 mg por cinco días post operatorios. Un ensayo (14) , utilizó amoxicilina 750 mg cada ocho horas por cinco días. Dos ensayos (8), (11) prescribieron analgesia de ibuprofeno en dosis de 400 mg y 600 mg respectivamente cada 8 horas . Dos ensayos (10), (13) prescribieron analgesia de metamizol 575 mg cada 8 horas por siete y dos días respectivamente. Un ensayo (12) no especificó el tipo de analgesia utilizada. Adicionalmente, un ensayo (10) reporta la indicación de enjuague de clorhexidina 0,12% 15 ml cada 8 horas por 7 días post operatorio. |
| Qué tipo de desenlaces midieron | Los ensayos reportaron varios desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: ● Infección ● Inflamación ● Fiebre ● Dolor postoperatorio ● Efectos adversos (reacción adversa a medicamentos o resistencia antibiótica). Cinco ensayos hicieron seguimiento a los siete días (8), (10), (11), (12), (13) . Esta información no se especificó para un ensayo (14) . |
* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS
La información sobre los efectos del tratamiento antibiótico en cirugía de terceros molares en pacientes sanos, está basada en cinco ensayos aleatorizados que incluyeron 469 pacientes8), (10), (11), (12), (13.
Todos los ensayos midieron el desenlace infección (469 pacientes), tres ensayos midieron el desenlace efectos adversos (375 pacientes)10), (11), (13 dos ensayos midieron el desenlace dolor (306 pacientes)8), (10 y un ensayo midió el desenlace inflamación (47 pacientes)8.
El resumen de los resultados es el siguiente:
● El uso de antibiótico probablemente reduce el riesgo de infección postoperatoria en cirugía de terceros molares en pacientes sanos (certeza de la evidencia moderada).
● No es posible establecer con claridad si la adición de tratamiento antibiótico reduce el dolor postoperatorio de cirugía de terceros molares en pacientes sanos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● El uso de antibióticos podría reducir la inflamación postoperatoria de cirugía de terceros molares en pacientes sanos (certeza de la evidencia baja).
● El uso de antibióticos reduce la fiebre postoperatoria de cirugía de terceros molares en pacientes sanos (certeza de la evidencia alta).
● No es posible establecer con claridad si la adición de tratamiento antibiótico aumenta los efectos adversos postoperatorios en cirugía de terceros molares en pacientes sanos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN
A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
● Esta evidencia aplica a pacientes mayores de 18 años sanos que requieran cirugía de terceros molares superiores e inferiores.
● Si bien los ensayos no contemplaron a menores de edad, no existirían razones clínicas para extrapolar los resultados a pacientes pertenecientes a este grupo que requieran la cirugía.
● La evidencia presentada en este resumen no debería extrapolarse a pacientes embarazadas ni en periodo de lactancia, debido a los distintos requerimientos y riesgos de esta población frente al uso de antibióticos.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
● Los desenlaces incluidos en la tabla de resumen de resultados son, según los autores de este resumen, aquellos críticos para la toma de decisión. Esto coincide en general con lo reportado por las revisiones sistemáticas.
Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia
● La evidencia muestra que el uso de antibióticos como tratamiento postoperatoria sería beneficioso para la reducción del riesgo de fiebre e infección luego de una cirugía de terceros molares, y que podría además ayudar en el manejo de la inflamación postoperatoria.
● Los riesgos asociados al tratamiento incluyen el aumento de resistencia antibiótica y desarrollo de efectos adversos, sin embargo la incertidumbre asociada a su efecto no permite determinar el daño real asociado al uso de antibióticos.
● Considerando lo anterior, los autores de este resumen concluyen que no es posible llevar a cabo un adecuado balance entre riesgos y beneficios y que es necesario analizar individualmente las características del paciente e intervención para tomar la decisión clínica.
Consideraciones de recursos
● Ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas realizó un análisis de costo-beneficio.
● La adición de tratamiento antibiótico no tiene un costo adicional importante como para inclinarse en contra de su uso frente a los beneficios observados. Sin embargo, considerando que no existe claridad sobre su seguridad, es necesario contar con un análisis formal de costo efectividad para concluir sobre su uso.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
● Enfrentados a la evidencia existente, la mayoría de los pacientes y los tratantes podrían inclinarse a favor de la adición de tratamiento antibiótico postoperatorio de cirugía de terceros molares para prevenir fiebre e infección.
● No obstante, algunos pacientes y tratantes podrían inclinarse en contra del uso de antibióticos postoperatorio en pacientes sanos, dado que existe incertidumbre importante en la evidencia sobre su seguridad.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
● Dos revisiones sistemáticas 2), (4 coinciden con los resultados de este resumen ya que concluyen que la adición de tratamiento antibiótico postoperatorio en cirugía de terceros molares reduce el riesgo de infección. Sin embargo, afirman que faltan estudios sobre la posibilidad del desarrollo de resistencia bacteriana.
● Dos revisiones 5), (6 difieren de las conclusiones de este resumen, ya que concluyen que la adición del tratamiento antibiótico postoperatorio en cirugía de terceros molares no reduce el riesgo de infección en pacientes sanos, por lo tanto su uso debe limitarse a pacientes con factores de riesgo. Sin embargo, estas conclusiones se limitan a un pequeño número de estudios para el análisis estadístico, lo que podría explicar las diferencias en la interpretación de resultados.
● Dos revisiones1), (3 concluyen que el tamaño del beneficio no es suficiente para recomendar el uso rutinario de tratamiento antibiótico postoperatorio en cirugía de terceros molares, debido al mayor riesgo de efectos adversos leves (diarrea o alergia a los medicamentos) para los pacientes y por la posibilidad de contribuir al desarrollo de resistencia bacteriana.
● Una revisión7 concluye que la terapia antibiótica perioperatoria tiene beneficios inciertos en pacientes sanos.
● No se encontraron guías de práctica clínicas internacionales asociadas al tratamiento postoperatorio de cirugía de terceros molares.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
● Es improbable que las conclusiones de este resumen cambien frente a nueva evidencia en los desenlaces fiebre e infección. Sin embargo, la probabilidad de que las conclusiones de este resumen cambien es alta para los desenlaces inflamación, dolor y efectos adversos, debido a la incertidumbre existente.
● No se identificaron ensayos ni revisiones sistemáticas en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud o en PROSPERO respectivamente.
CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Terapia antibiótica postoperatoria comparada con no tratamiento antibiótico en pacientes sanos que fueron sometidos a cirugía de terceros molares impactados.
NOTAS
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
