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PROBLEMA
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se caracteriza por una obstrucción parcial prolongada de la vía respiratoria superior y/o obstrucción intermitente completa que interrumpe la ventilación normal y altera los patrones de sueño (específicamente fase REM)1.
En pacientes pediátricos, este síndrome podría asociarse con condiciones más graves como deterioro cognitivo, disfunción cardiaca, hipertensión, crecimiento alterado y problemas de comportamiento2. Si bien el principal factor de riesgo es la hipertrofia adenotonsilar con alteraciones anatómicas de la vía aérea o neuromusculares, existen otros factores maxilomandibulares que aumentan la probabilidad de desarrollar el síndrome de apnea obstructiva del sueño infantil, como lo son una mandíbula pequeña y triangular, retrognatia, facies larga y estrecha, paladar duro elevado u ojival y paladar blando alargado1.
En estos casos, donde se observa compresión maxilar, se ha propuesto la expansión maxilar rápida como tratamiento para devolver el volumen de las vías aéreas, la que podría estar acompañada de otras intervenciones dependiendo de los factores de riesgo individuales. La expansión maxilar rápida consiste en el uso de un aparato ortodóncico que aprovecha la sutura media palatina no osificada para separar los huesos maxilares a través de una fuerza lateral contra la dentición posterior, revirtiendo la compresión y aumentando el volumen de las vías respiratorias, facilitando el flujo de aire. Sin embargo, no existe claridad respecto a su efectividad en pacientes pediátricos con diagnóstico de SAOS3.
MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
Mensajes Clave
● No es posible establecer con claridad si la expansión maxilar en niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño disminuye el índice de apnea-hipoapnea y los microdespertares por causa respiratoria, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● No es posible establecer con claridad si la expansión maxilar en niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño aumenta el tiempo total de sueño y la eficiencia del sueño, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● No se encontró evidencia que evaluara los efectos adversos ni la somnolencia de los pacientes sometidos a expansión maxilar.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
| Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo. | Encontramos seis revisiones sistemáticas (4), (5), (6), (7), (8) (9) que incluyeron 23 estudios primarios (10), (11), (12), (13), (14), (15), (16), (17), (18), (19), (20), (21), (22), (23), (24), (25), (26), (27), (28), (29), (30), (31). (32) . Si bien todos los estudios evaluaron el uso de la expansión maxilar en pacientes pediátricos con síndrome de apnea obstructiva del sueño, ninguno de ellos comparó el uso con el no uso de la intervención Debido a lo anterior, esta tabla y el resumen en general se basa en todos los estudios identificados, utilizando la información sobre el efecto antes y después de la intervención. |
|---|---|
| Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios* | Todos los estudios incluyeron pacientes menores de 18 años diagnosticados con síndrome de apnea obstructiva del sueño con polisomnografía e indicación de tratamiento con expansión maxilar rápida. Cuatro de ellos incluyeron pacientes con edad promedio entre seis y siete años (13), (14), (15), (29) y dos estudios reclutaron pacientes prepuberales de edades entre 12 y 13 años (24), (26) . Tres estudios incluyeron pacientes con paladar alto y estrecho (13), (24), (29) , uno incluyó sólo a pacientes con paladar estrecho (14) y uno incluyó a pacientes con maloclusión clase II modificación 1 (26) . Esta información no se pudo obtener para el resto de los estudios a partir de las revisiones identificadas. Dos estudios reportaron tonsilas hipertróficas en sus pacientes incluidos (14), (24) . Un estudio incluyó solamente niños sin hipertrofia tonsilar (26) y otro reportó amigdalectomía previa, por lo que sus pacientes no tienen tonsilas (15) . Para el resto de los estudios no se especifica esta información. Tres estudios incluyeron a pacientes con índice de masa corporal normal (15), (24), (26) , mientras que en el resto de los estudios no se entregó esta información. En general, la gravedad de la enfermedad no fue reportada. Sólo un estudio limitó su inclusión a niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño moderada (13) y en otro (14) se puede extrapolar que incluyó a pacientes de gravedad leve a moderada. |
| Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios* | Todos los estudios primarios (10), (11), (12), (13), (14), (15), (16), (17), (18), (19), (20), (21), (22), (23), (24), (25), (26), (27), (28), (29), (30), (31), (32) evaluaron expansión maxilar rápida, comparando los resultados pre y post intervención. |
| Qué tipo de desenlaces midieron | Los estudios reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: - Índice de apnea - hipopnea - Saturación de oxígeno arterial más baja (SaO2) - Índice de desaturación de oxihemoglobina (ODI) - Índice de microdespertares (AI= arousal index) - Movimiento rápido de ojo (REM) - Eficiencia de sueño - Tiempo total de sueño El seguimiento promedio de los estudios fue de 20 meses con un rango que fluctúa entre 4 meses a 78 meses. |
* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS
La información sobre los efectos de la expansión maxilar rápida en niños con SAOS está basada en 23 estudios observacionales que incluyen 570 pacientes.
Diecinueve estudios10), (11), (12), (13), (14), (15), (16), (18), (19), (20), (21), (23), (24), (25), (27), (28), (29), (30), (31 midieron el índice de apnea-hipoapnea (467 pacientes), tres estudios19), (20), (30 midieron la eficiencia del sueño (109 pacientes), cuatro estudios14), (19), (29), (30 midieron el tiempo total de sueño (116 pacientes) y tres estudios19), (29), (30 midieron los microdespertares por causa respiratoria (101 pacientes).
Ninguna revisión permitió la extracción de datos de manera que pudieran ser incorporados a un metanálisis, por lo que la información de dichos desenlaces se presenta como síntesis narrativa.
El resumen de los resultados es el siguiente:
● No se encontraron estudios que evaluaran la somnolencia diurna de los pacientes sometidos a expansión maxilar.
● No es posible establecer con claridad si la expansión maxilar en niños disminuye el índice de apnea-hipoapnea, debido a que, la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● No es posible establecer con claridad si la expansión maxilar en niños aumenta el tiempo total de sueño, debido a que, la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● No es posible establecer con claridad si la expansión maxilar en niños aumenta la eficiencia del sueño, debido a que, la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● No es posible establecer con claridad si la expansión maxilar en niños disminuye los microdespertares por causa respiratoria, debido a que, la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● No se encontraron estudios que evaluaran los efectos adversos de los pacientes sometidos a expansión maxilar.
OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN
A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
● Esta evidencia se aplica a pacientes pediátricos con síndrome de apnea obstructiva del sueño, diagnosticada por polisomnografía.
● Esta evidencia no aplica a pacientes que hayan terminado su crecimiento, pacientes con obesidad, con síndromes que afecten motricidad o que posean otros factores relacionados al desarrollo de trastornos respiratorios del sueño. En estos casos se debe indicar tratamiento según el factor de riesgo asociado a la patología.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
● Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión, en opinión de los autores de este resumen y en su mayoría coinciden con los presentados por las revisiones sistemáticas identificadas.
● Otros desenlaces críticos como somnolencia diurna o efectos adversos de la intervención no fueron reportados por ninguna revisión sistemática.
Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia
● Como beneficio se ha observado una disminución del índice de apnea-hipoapnea y de microdespertares por causa respiratoria. También un aumento en la eficiencia del sueño y tiempo total de sueño. Sin embargo, todos los desenlaces relacionados a la efectividad de la intervención observados han sido evaluados con una certeza de la evidencia muy baja.
● Considerando lo anterior, no es posible realizar un balance certero entre beneficios y daños de la expansión maxilar para niños con SAOS. Por ello, se considera que la toma de decisiones debe tener en cuenta otros factores para escoger este tratamiento, como la presencia de discrepancias transversales de los maxilares, un paladar alto, estrecho y otros signos de maloclusión que deban ser corregidos.
Consideraciones de recursos
● No es posible determinar con exactitud la costo-efectividad de la intervención, debido a la incertidumbre existente. Además, este tipo de análisis no fue reportado por ninguna revisión sistemática.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
● En general, los ortodoncistas suelen indicar expansión maxilar rápida a paciente con síndrome apnea del sueño y compresión maxilar, ya que esta aumenta el ancho del piso de las fosas nasales aumentando la capacidad aérea34. Además, esta intervención genera otros beneficios, como la corrección de anomalías dentomaxilares transversales interarcadas, mejorando la oclusión y estética35.
● Con respecto a los pacientes y sus familias, en general aceptan la expansión maxilar ya que corresponde a una intervención poco invasiva y altamente frecuente en ortodoncia. Pese a que existen pacientes que reportan incomodidades al inicio del tratamiento como molestias al tragar, dificultad para el cepillado y dificultad para comer, la mayoría de los pacientes aceptarían la intervención.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
● Las conclusiones de este resumen coinciden en general con las de las revisiones sistemáticas identificadas, ya que indican que pese a que se observa un posible beneficio del uso de expansión maxilar rápida en niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño, se necesitan ensayos clínicos que evalúen la efectividad y la seguridad de realizar o no este tratamiento.
● En las guías clínicas de la Academia Americana de Pediatría y la Fundación del Pulmón Británica, no se menciona la expansión maxilar rápida como tratamiento2), (33. Por otro lado, las asociación Española de Pediatría incluye la expansión maxilar rápida en la sección de “otras alternativas de tratamiento” la cual aplicaría a pacientes que necesiten corrección de anomalías maxilomandibulares1. Otras síntesis de evidencia destacan que la expansión maxilar rápida tendría beneficios para pacientes cuidadosamente seleccionados, es decir, con anomalía dentomaxilar y síndrome de apnea obstructiva del sueño36
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
● Es muy probable que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen, debido a la incertidumbre de la evidencia existente.
● Se identificaron dos revisiones sistemáticas sobre este tema que se encuentran en curso34), (35 registradas en el International prospective register of systematic reviews (PROSPERO).
● Se identificaron tres ensayos en curso37), (38), (39 en clinicaltrials.gov de la U.S National Library of Medicine que evalúan el efecto de la expansión maxilar en pacientes pediátricos con síndrome de apnea obstructiva del sueño.
CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
NOTAS
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
