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PROBLEMA
En dentición primaria, existen distintas alternativas de tratamiento para la caries dental profunda bajo el enfoque mínimamente invasivo. En casos donde la caries se encuentra cercana a la pulpa y no se observa sintomatología, el tratamiento indicado corresponde a la pulpotomía.
La pulpotomía corresponde a un procedimiento cuyo fin es preservar la pulpa radicular, evitar dolor e inflamación y mantener el diente primario en boca, hasta su recambio fisiológico. El material de elección para este procedimiento durante mucho tiempo ha sido el formocresol, con un alto porcentaje de éxito, cuya acción consiste en fijar el tejido pulpar radicular debido a su capacidad momificante1. Sin embargo, se ha planteado que sus niveles de toxicidad2, carcinogenicidad2, mutagenicidad3, y la dificultad para controlar el grado de penetración, perjudicarían el pronóstico de los pacientes.
Actualmente el biodentine se ha propuesto como una alternativa a este biomaterial, ya que actúa como sustituto bioactivo de la dentina. Se ha estudiado que este material podría convertirse en potencial sustituto del formocresol, sin embargo existe poca claridad sobre su efectividad4.
MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión
Mensajes clave
● No es posible establecer con claridad si biodentine comparado con formocresol aumenta el éxito clínico y el éxito radiográfico en pulpotomía en pacientes con dentición primaria, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
| Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo. | Encontramos tres revisiones sistemáticas (2), (5), (6) que incluyeron dos estudios primarios reportados en tres referencias (7), (8), (9) , todos correspondientes a ensayos aleatorizados. |
|---|---|
| Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios* | Todos los ensayos incluyeron pacientes con dentición primaria, con caries dentinaria profunda y necesidad de pulpotomía terapéutica. Un ensayo incluyó 37 pacientes, en un rango de cuatro a ocho años (7) . El otro ensayo incluyó 38 pacientes, con una edad promedio de 5,8 años (9) . |
| Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios* | Todos los ensayos evaluaron el uso de biodentine comparado con el uso de formocresol para pulpotomías terapéuticas en dientes primarios (2), (5), (6) . Un ensayo realizó irrigación con solución salina antes de la aplicación del material en el grupo de biodentine y en el grupo de formocresol se aplicó una motita de algodón empapada con formocresol diluido, colocado en cuernos pulpares durante 5 minutos después de la pulpotomía, seguido de apósitos cemento de zinc-eugenol reforzado (7) . Otro ensayo (8) reportó que se realizó una restauración provisoria con cemento de zinc-eugenol reforzado y cemento de ionómero de vidrio. Todos los dientes incluidos fueron restaurados con coronas de metal preformadas como restauración definitiva. |
| Qué tipo de desenlaces midieron | Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: ● éxito clínico ● éxito radiográfico El seguimiento promedio de los ensayos fue de 12 meses con un rango que fluctúa entre tres y ocho meses. |
* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS:
La información sobre los efectos de realizar pulpotomía con biodentine comparado con formocresol en pacientes con dentición primaria está basada en dos ensayos aleatorizados que incluyeron 142 dientes primarios con caries extensas.
Todos los ensayos midieron éxito clínico y éxito radiográfico (142 dientes en 75 pacientes)7,9. Ninguna de las revisiones sistemáticas reportó los desenlaces pérdida prematura del diente y eventos adversos.
El resumen de los resultados es el siguiente:
● No es posible establecer con claridad si biodentine comparado con formocresol aumenta el éxito clínico en pulpotomía en pacientes con dentición primaria, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● No es posible establecer con claridad si biodentine comparado con formocresol aumenta el éxito radiográfico en pulpotomía en pacientes con dentición primaria, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
● No se encontraron estudios que evaluaran el desenlace pérdida prematura del diente.
● No se encontraron estudios que evaluaran el desenlace eventos adversos.
OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN
A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
● Las conclusiones presentadas en este resumen aplican a pacientes sanos con dentición primaria que necesitan pulpotomía terapéutica en dientes con caries extensas.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
● Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisiones, de los cuáles sólo el éxito clínico y radiográfico fueron reportados por las revisiones sistemáticas identificadas.
● Ningún estudio reportó los desenlaces pérdida dentaria prematura y eventos adversos, los cuales también son desenlaces considerados críticos por los autores de este resumen.
● Es necesario abordar la durabilidad de las intervenciones a largo plazo, ya que se ha sugerido que algunos pacientes pueden presentar pérdida prematura, relacionado con el uso de formocresol.
Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia
● Debido a que existe incertidumbre importante asociada a los efectos de la intervención, no es posible realizar un correcto análisis del balance entre daños y beneficios, por lo que otros aspectos deben ser considerados para la toma de decisiones.
Consideraciones de recursos
● Ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas realizó una valoración del costo efectividad de las intervenciones. El formocresol se encuentra a través de múltiples marcas a la venta, con un valor inferior al de biodentine, lo cual hace que sea más asequible en comparación a este último.
● Considerando precio y evidencia (balance entre riesgos y beneficios), no corresponde analizarlo aún hasta que se pruebe su beneficio.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
● Enfrentados a la evidencia existente, la mayoría de los pacientes y tratantes deberían inclinarse al uso de formocresol por sobre el uso de biodentine para realizar pulpotomías terapéuticas en dientes primarios, ya que este ha sido convencionalmente el material de elección para este tratamiento.
● Sin embargo, sus características citotóxicas y mutagénicas, además del potencial cancerígeno que se ha estudiado, han hecho que los pacientes cuestionen el uso del formocresol en el último tiempo. La principal preocupación ha sido el formaldehído, componente del formocresol10. Sin embargo, es poco probable que el formocresol represente un riesgo para los niños si se usa en dosis y forma adecuadas para el procedimiento de pulpotomía vital11.
● El biodentine es un material nuevo, por lo que puede generar dudas en los pacientes. Principalmente se relaciona con mejores propiedades físicas y biológicas; como mejor manipulación, tiempo de fraguado rápido, porosidad disminuida y síntesis temprana de dentina reparativa comparado con otros materiales, siendo muy beneficioso para el tratante, sin embargo, su precio limita la accesibilidad al producto7.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
● Las conclusiones de este resumen no coinciden con las de las revisiones sistemáticas identificadas, ya que concluyen que no existen diferencias significativas con respecto al éxito clínico y éxito radiográfico entre usar biodentine versus formocresol en pulpotomía en dentición primaria. Estas diferencias pueden deberse a que las revisiones sistemáticas no evaluaron la certeza de la evidencia de sus resultados.
● Según la guía clínica de la AAPD 2014 (American Academy of Pediatric Dentistry)10, la guía clínica Minsal 201313 y European Journal of Paediatric Dentistry 201914, el formocresol se recomienda si es usado con criterio; y establecen que es un medicamento seguro, por lo que no hay razones científicas o toxicológicas para discontinuar su uso en odontología pediátrica. Esto hasta que exista una alternativa biológica y reparadora que tenga resultados superiores y reproducibles.
● Otras fuentes como la Sociedad Española de Odontopediatría 201915, guía clínica Minsal 201313, establecen que a pesar de ello, es un agente ampliamente cuestionado por sus potenciales efectos tóxicos, carcinogénicos e inmunológicos, sin embargo hasta el momento no hay conclusiones firmes que lo confirmen respecto a su utilización como agente pulpar. Se destaca la preocupación que existe en su uso, sabiendo que existen otras alternativas que son igualmente eficaces.15
● En contraparte, de acuerdo a la guía Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme de 2018, se establece que el formocresol no debiera usarse, debido a la incertidumbre que existe respecto a su seguridad16.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
● Es muy probable que las conclusiones de este resumen cambien a futuro, debido a la incertidumbre de la evidencia existente.
● Se identificaron dos revisiones sistemáticas en curso en PROSPERO International prospective register of systematic reviews que evalúan resultados clínicos y radiográficos de pacientes que requieren pulpotomías y/o recubrimiento pulpar directo comparando distintos biomateriales 17) (18.
CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
NOTAS
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org)
