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PROBLEMA
El tratamiento endodóntico corresponde a un procedimiento común en la práctica odontológica y está indicado en casos en que una injuria como una lesión de caries o trauma altera la salud pulpar de un diente hasta generar una patología de carácter irreversible. Un correcto diagnóstico pulpar permite una planificación terapéutica con el objetivo de mantener el diente en la cavidad oral y prevenir otras complicaciones como dolor postoperatorio, uso de analgésicos, infección o incluso la exodoncia del diente afectado.
El éxito del tratamiento endodóntico depende de diversos factores relacionados con el estado de salud general, condición preoperatoria del diente, así como los procedimientos y técnicas endodónticas utilizadas1. Uno de los factores más controvertidos respecto al procedimiento es el número de sesiones en las que se debería llevar a cabo el tratamiento, ya que el tiempo involucrado podría afectar la evolución de la patología, posibilidades terapéuticas y sus respectivos pronósticos, además de los costos económicos involucrados (accesibilidad) y adherencia al tratamiento.
Si bien existen enfoques que recomiendan realizar una visita para finalizar una biopulpectomía (dientes vitales) y más de una sesión para una necropulpectomía (dientes no vitales), existe incertidumbre en general sobre los efectos que podría tener el número de sesiones en el éxito del tratamiento endodóntico2.
En este sentido, y gracias a los avances tecnológicos que han permitido reducir el tiempo operatorio, se ha planteado que realizar el tratamiento en una sesión podría disminuir el riesgo de contaminación microbiana entre sesiones, el trauma gingival, aumentar la adherencia por parte del paciente y disminuir los costos asociados a la intervención3. Por otra parte, realizar un tratamiento endodóntico en múltiples sesiones incluiría beneficios como la posibilidad de medicación intracanal, cuyo objetivo es reducir la sintomatología y secundar la desinfección, además de la posibilidad de monitorear la evolución de la patología3.
Este resumen tiene por objetivo evaluar la efectividad y seguridad del tratamiento endodóntico en una sesión comparado con múltiples sesiones”.
MÉTODOS
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
Mensajes clave
● Realizar tratamiento endodóntico en una sesión podría resultar en poca o nula diferencia sobre el dolor postoperatorio a corto plazo e infección postoperatoria (certeza de la evidencia baja).
● No es posible establecer con claridad si realizar el tratamiento endodóntico en una sesión reduce el dolor a mediano plazo, debido a que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.
● Realizar tratamiento endodóntico en una sesión podría disminuir levemente el riesgo de exodoncia dentaria del diente tratado (certeza de la evidencia baja).
● Realizar tratamiento endodóntico en una sesión podría aumentar el uso de analgésicos y flare- ups (certeza de la evidencia baja).
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
| Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo. | Encontramos 10 revisiones sistemáticas (1), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10), (11), (12) que incluyeron 46 estudios primarios (13),(14),(15), (16), (17), (18), (19), (20), (21), (22), (23), (24), (25), (26), (27), (28), (29), (30), (31), (32), (33), (34), (35), (36), (37), (38), (39), (40), (41), (42), (43), (44), (45), (46), (47), (48), (49), (50), (51), (52), (53), (54), (55), (56), (57), (58) , de los cuales 26 corresponden a ensayos aleatorizados (16), (19), (22), (23), (25), (26), (29), (32), (34), (35), (37), (38), (39), (42), (43), (46), (47), (48), (49), (50), (51), (52), (53), (54), (55), (57) . Un ensayo (38) se excluyó del análisis dado que incluía exclusivamente a pacientes que requerían retratamiento endodóntico, lo que se consideró una población no comparable a endodoncia primaria. Esta tabla y el resumen en general se basan en los 25 ensayos restantes (16), (19), (22), (23), (25), (26), (29), (32), (34), (35), (37), (39), (42), (43), (46), (47), (48), (49), (50), (51), (52), (53), (54), (55), (57) , dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante. |
|---|---|
| Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios* | Catorce ensayos (19), (22), (26), (32), (34), (37), (39), (42), (47), (48), (49), (50), (51), (53) incluyeron pacientes con dentición permanente entre los 12 y 84 años. El resto de los ensayos no reportó la edad de sus pacientes. En 11 ensayos (16), (22), (27), (32), (39), (42), (47), (49), (50), (53), (54) se describe el tipo de diente tratado, en los cuales ocho corresponden a dientes uniradiculares (16), (22), (27), (32), (42), (47), (49), (54) y tres correspondían a molares (39), (50), (53) . En 17 ensayos (16), (19), (23), (25), (29), (32), (34), (35), (37), (42), (43), (47), (48), (49), (50), (53), (54) se describe el estado pulpar del diente a tratar: dos ensayos sólo incluyeron dientes vitales (23), (32) , 14 ensayos sólo incluyeron dientes no vitales (19), (25), (29), (34), (35), (37), (42), (43), (47), (48), (49), (50), (53), (54) y un ensayo incluyó ambas opciones (16) . |
| Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios* | Todos los ensayos compararon la realización del tratamiento endodóntico en una sesión contra tratamiento en múltiples sesiones (dos o más sesiones). Cuatro ensayos compararon contra tratamiento endodóntico en dos sesiones sin medicación intracanal (16), (22), (26), (39) y 11 ensayos evaluaron el tratamiento en dos sesiones (19), (23), (32), (34), (37), (42), (48), (50), (53), (54), (57) con medicación intracanal. Diez ensayos compararon contra tratamiento endodóntico en tres o más sesiones (25), (27), (29), (35), (43), (46), (47), (49), (51), ( 52. |
| Qué tipo de desenlaces midieron | Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: ● Dolor postoperatorio, medido de manera dicotómica y continua (escala visual análoga) ● Flare- ups ● Inflamación ● Rango de curación ● Infección ● Uso de analgésicos ● Tasa de éxito radiográfica ● Sensibilidad a la percusión ● Lesión periapical ● Aumento de movilidad dentaria ● Alteración sistémica ● Exodoncia ● Eliminación bacteriana ● Complicaciones postoperatorias El rango de seguimiento promedio de los ensayos fluctuó entre 6 horas y 5 años. |
* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS
La información sobre los efectos de realizar tratamiento endodóntico en una sesión comparado con múltiples sesiones está basada en 17 ensayos aleatorizados que incluyeron 2.941 pacientes (3.047 dientes)22), (23), (25), (26), (32), (34), (37), (39), (46), (49), (50), (51), (52), (53), (54), (55), (57.
Con respecto al desenlace del dolor, este fue reportado por los ensayos de forma dicotómica y contínua. En la tabla SoF se reporta en forma dicotómica ya que presenta la mayor cantidad de estudios, considerando que ambos presentan la misma dirección del efecto beneficiando a la intervención.
Nueve ensayos clínicos aleatorizados midieron el desenlace dolor a corto plazo en 1.659 dientes25), (26), (32), (46), (49), (50), (52), (55), (57. Seis ensayos midieron el desenlace dolor postoperatorio a mediano plazo en 990 dientes23), (32), (49), (51), (52), (54. Dos ensayos midieron el desenlace de uso de analgésicos en 149 pacientes32), (49. Un ensayo midió el desenlace de exodoncia dentaria en 220 dientes51. Dos ensayos midieron el desenlace infección en 345 dientes34), (37 y ocho ensayos midieron el desenlace flare- ups en 829 dientes22), (25), (32), (39), (49), (50), (52), (53.
El resumen de los resultados es el siguiente:
● Realizar tratamiento endodóntico en una sesión podría resultar en poca o nula diferencia en el dolor postoperatorio a corto plazo (certeza de la evidencia baja).
● No es posible establecer con claridad si el tratamiento endodóntico en una sesión reduce el dolor postoperatorio a mediano plazo debido a que la certeza de la evidencia ha sido evaluada como muy baja.
● Realizar tratamiento endodóntico en una sesión podría aumentar el uso de analgésicos post tratamiento (certeza de la evidencia baja).
● Realizar tratamiento endodóntico en una sesión podría disminuir levemente el riesgo de exodoncia dentaria del diente tratado (certeza de la evidencia baja).
● Realizar tratamiento endodóntico en una sesión podría resultar en poca o nula diferencia en el riesgo de infección postoperatoria (certeza de la evidencia baja).
● Realizar tratamiento endodóntico en una sesión podría aumentar el riesgo de aparición de flare- ups (certeza de la evidencia baja).
OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN
A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
● Los resultados de este resumen son aplicables a todos los pacientes con necesidad de tratamiento endodóntico en dientes permanentes.
● En los ensayos excluyeron a pacientes con enfermedades sistémicas no controladas, embarazo, retratamiento y uso de analgesia, antibióticos y corticoides. Sin embargo, los resultados del resumen son igualmente aplicables a ellos.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
● Los desenlaces sobre dolor postoperatorio a corto y mediano plazo, uso de analgésicos, exodoncia, infección y flare- ups constituyen los outcomes críticos para la toma de decisión debido a que son los que tienen mayor repercusión en la calidad de vida del paciente, ya que son percibidos por ellos.
● Estos desenlaces coinciden en general con los evaluados en las revisiones sistemáticas identificadas.
Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia
● La evidencia muestra que realizar el tratamiento endodóntico en una sesión comparado con múltiples sesiones agregaría un posible beneficio en cuanto a la disminución del riesgo de requerir exodoncia dentaria. Sin embargo, podría aumentar el uso de analgésicos y aparición de flare- ups, pero la certeza de la evidencia es baja.
● Por otra parte, no habrían diferencias en el desarrollo de dolor a corto plazo y riesgo de infecciones al realizar el tratamiento en una sesión o en más de una sesión, pero la certeza de la evidencia es baja.
● Además, no está claro cuál es el efecto de la intervención en el dolor a mediano plazo, dado que la certeza de la evidencia fue evaluada como muy baja.
● Es importante destacar que a pesar de que los ensayos incluyeron pacientes cuyos dientes tratados variaron en tipo (uniradiculares o molares) y estado pulpar (vitales, no vitales o una mezcla de ambos), sólo se observó inconsistencia en uno de los desenlaces evaluados (dolor a mediano plazo).
● Considerando la incertidumbre existente, no es posible realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios al comparar el tratamiento endodóntico en una o múltiples sesiones. Por lo tanto, la toma de decisión debería considerar las características individualizadas de los pacientes entre las que se encuentran el diagnóstico endodóntico, vitalidad pulpar, historia y complejidad del cuadro, en conjunto a los valores y preferencias de pacientes y tratantes.
Consideraciones de recursos
● La evidencia analizada no realizó un análisis formal de costos y beneficios comparando el tratamiento endodóntico en una sesión con múltiples sesiones. Sin embargo se menciona la menor demanda de recursos (instrumental y de personal) cuando se realiza el tratamiento en una sesión en comparación con el tratamiento en múltiples sesiones1), (9.
● Por otro lado, hay evidencia que sugiere que el beneficio de reducir el tiempo de tratamiento a una sesión tanto para el paciente como para el dentista tendría un mayor costo al aumentar la frecuencia del uso de analgésicos postoperatorios, el dolor postoperatorio a mediano plazo y flare ups1), (8), (11.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
● Enfrentados a la evidencia disponible, es probable que exista variabilidad respecto a las preferencias de pacientes y tratantes en el número de sesiones a utilizar, considerando la incertidumbre existente.
● En ocasiones el acceso a la atención en salud es una barrera para los pacientes: la derivación y largos tiempos de espera para obtener el tratamiento dental, sumados al dolor que está asociado a algunas patologías endodónticas, crea una cierta animadversión al tratamiento y a una posible extensión del mismo59. La mayoría de los pacientes podría mostrar preferencias por el tratamiento endodóntico en una sesión, principalmente porque requiere solo una visita al odontólogo y por consiguiente un menor tiempo de atención, pero esta decisión podría variar considerando los recursos asociados al riesgo de flare-ups, dolor a mediano plazo y un aumento del uso de analgésicos.
● Los odontólogos consideran una serie de factores al elegir el tipo de tratamiento, entre ellos la capacidad del operador y la experiencia clínica, la patología del diente a tratar (si está sintomático o asintomático, presencia o ausencia de inflamación), tiempo de tratamiento adecuado, limitaciones de tiempo del paciente, asistencia médica, historia y actitud, así como consideraciones anatómicas y biológicas8. En base a estos factores, la mayoría de los tratantes se inclina a favor de realizar tratamientos de dientes vitales (biopulpectomías) en una sesión, mientras que para tratamientos en dientes no vitales (necropulpectomías) pueden presentarse diferentes posturas según la formación del odontólogo, la evolución de la patología y el contexto de la atención.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
● Las conclusiones de este resumen concuerdan con las 10 revisiones sistemáticas identificadas1), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10), (11), (12, las cuales consideran que no hay evidencia suficiente para demostrar que un tratamiento sea mejor que otro, basado en el nivel de certeza de la evidencia disponible. Así mismo sugieren que el beneficio de reducción del tiempo tanto para el paciente como para el dentista en el tratamiento en una sesión, tiene el costo de una mayor frecuencia en el uso de analgésicos postoperatorios, dolor postoperatorio a mediano plazo y flare- ups.
● Diferentes revisiones de la literatura acerca de tratamientos endodónticos en una o múltiples sesiones, indican que el establecimiento del diagnóstico pulpar y periapical ayuda significativamente a un tratante a decidir una de las dos opciones. Para los dientes vitales un enfoque de una sola visita puede permitir una mayor eficiencia en el cuidado, ya que el sistema de canales se encuentra relativamente no contaminado. Para los dientes diagnosticados con necrosis pulpar, algunos investigadores sugieren que el uso de un medicamento intracanal entre visitas conduce a una mayor desinfección de los canales, mientras que otros no han encontrado diferencias en las tasas de éxito entre los dos enfoques. Sin embargo, para los dientes no vitales sintomáticos y los dientes asintomáticos con lesión periapical, a menudo se ha recomendado el tratamiento con múltiples visitas60), (2), (61.
● A su vez, las recomendaciones de la guía clínica de endodoncia de la Asociación Americana de Endodoncia62), (63), (64), (65), (66), (67 indican que los pacientes deben conocer con anticipación que ningún régimen de tratamiento es capaz de prevenir el 100% de las complicaciones. Se recomienda planificar las sesiones de tratamiento endodóntico según diagnóstico y complejidad.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
● La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta debido a la incertidumbre de la evidencia existente.
● Identificamos siete ensayos aleatorizados en curso68), (69), (70), (71), (72), (73), (74, en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que podrían arrojar datos relevantes para el desenlace de tratamientos endodónticos realizados en una o más sesiones.
● Identificamos tres revisiones sistemáticas en curso75), (76), (77, en el International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) del National Institute for Health Research.
CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
NOTAS
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
